【临床笔记】痛风的严重并发症---痛风性肾病的临床诊疗

　　痛风性肾病临床表现

　　01慢性痛风性肾病临床表现[3]

　　慢性痛风性肾病起病隐匿，很多患者出现痛风的临床症状前一直处于无症状高尿酸血症期而不自知，实际上其肾功能已受到不同程度的损害。表现为：

　　①腰痛及水肿：早期患者可有轻度腰痛，可为单侧或双侧，伴有轻度水肿。②高血压：40%-50%病人有中度高血压。③轻度蛋白尿：约85%的痛风患者在出现明显的肾损害之前，往往有持续数年的短暂或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。据报告，20%痛风患者有蛋白尿，15%无症状高尿酸血症患者有蛋白尿。④酸性尿及血尿：尿酸结晶沉积于肾间质-肾小管，使肾小管功能受损、尿浓缩功能障碍。尿呈酸性，尿pH小于6.0会促使肾结石形成。结石堵塞肾小管及肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿，其中肉眼血尿者占54%。⑤肾盂肾炎症状：结石阻塞尿路可以引起继发感染，呈肾盂肾炎表现，有尿频、尿急、尿痛、发热及腰痛等症状，尿中白细胞增多，尿细菌培养呈阳性结果。病程易迁延或反复发作。⑥尿渗透压及肾小球滤过率：由于痛风的早期肾损害以肾间质及肾小管为主，早期患者肾功能障碍以浓缩稀释功能下降为主。伴随着病情的进展累及肾小球，肾小球滤过率下降。⑦氮质血症及尿毒症：痛风性肾病患者约5-10年后病情加重，晚期肾小球功能受损，出现肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈肾衰竭临床表现，约10%患者死于尿毒症。

　　02痛风性肾结石急性发作的临床表现

　　起病急骤，由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小管内，肾小管腔被尿酸结晶填充、堵塞，导致肾绞痛及少尿型急性肾衰竭。

　　①疼痛：表现为肾区或上腹部疼痛，疼痛多表现为绞痛或钝痛，多数呈阵发性，亦可为持续性。

       ②血尿：肾结石疼痛时，常伴肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。体力活动如运动、骑车或劳动后可诱发血尿或使血尿加重。

       ③尿中排出沙石：痛风性肾石病患者尿内可排出小结石，有的呈砂砾状，特别是在疼痛和血尿发生时。

       ④感染：部分痛风性肾石病患者可继发尿路感染。常表现为发热、寒战、膀胱刺激等症状。当肾结石合并感染时，常可加速结石增长和肾实质的损害。

       ⑤梗阻：尿酸结石在泌尿系统管腔内堵塞可引起梗阻，造成梗阻以上积水。梗阻时患者感到尿道疼痛、排尿困难、尿流中断。

       ⑥急性肾功能衰竭：当短时间内大量尿酸结晶堆积于肾集合管、肾盂和输尿管，造成急性梗阻，诱发急性肾功能衰竭。

　　痛风性肾病诊断

　　痛风性肾病的早期诊断很重要，那么痛风性肾病该如何诊断呢?

　　有明确高尿酸血症或痛风性关节炎病史的患者出现肾脏受累，需警惕痛风性肾病。肾脏受累有以下表现：1. 尿路结石，尤其X线阴性多发性结石者。2. 夜尿、多尿和尿常规异常或伴有肾小管功能不全。3. 急性进展或缓慢发展的肾功能不全。

　　痛风性肾病治疗

　　01痛风性肾病的治疗

　　(1)饮食控制。禁食高嘌呤食物，如肝、肾、心、脑等动物内脏;限量进食中嘌呤食物，如猪肉、牛肉、羊肉、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等;可放心食用低嘌呤食物如牛奶、鸡蛋、精白面、米、糖及低嘌呤的蔬菜水果;禁酒;多饮水，每日饮水量应保持在2000-3000ml。需要强调的是，外源性嘌呤所产生的尿酸只占人体血尿酸总量的20%，因此痛风患者饮食并不过分强调低嘌呤饮食。

　　(2)降尿酸治疗

　　①抑制尿酸合成药物。该类药物主要通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸生成。目前国内外常用的药物有别嘌醇和非布司他[4]。②促尿酸排泄药。该类药物主要抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而增加尿酸的排泄。一般而言，促尿酸排泄药适用于小于60岁、肾功能正常(肌酐清除率大于80ml/min)、日常饮食下24h尿酸排泄量小于800㎎、无肾结石病史的痛风患者。该类药物包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮、苯磺唑酮等。

　　(3)碱化尿液。碱化尿液可抑制尿酸结石的形成，同时使尿酸结石溶解，尽可能维持尿pH在6.5-6.8。常用碱化尿液措施有：进食碱性食物;应用碱性药物，如碳酸氢钠等。

　　(4)治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖等。

　　(5)尽量避免使用可引起血尿酸升高的药物，如利尿药(尤其是噻嗪类)、吲达帕胺、糖皮质激素等。

　　(6)改善肾功能，治疗其他各种原因引起的慢性肾损害，进展至尿毒症需行透析治疗或肾移植。

　　02痛风性肾结石的治疗

　　(1)非手术疗法。主要包括大量饮水增加尿量;碱化尿液以加速溶石;服用降尿酸药物降低尿酸水平等。对于由结石引起的肾绞痛，可以采取①镇痛：肌内注射哌替啶或与异丙嗪合用;②补液：恶心呕吐严重时，应静脉滴注葡萄糖和生理盐水以补充液体和电解质。

　　(2)中药排石。中药和针灸对于结石的排出有促进作用，常用单味中药包括金钱草、车前子等。排石颗粒是常用的排石中成药，其主要成分为连钱草、车前子、关木通、徐长卿、石韦、瞿麦、忍冬藤、滑石、茼麻子、甘草。

　　(3)外科疗法。包括体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)、尿管镜取石或碎石(URL)、腹腔镜输尿管取石(LUL)、开放手术治疗。

　　写在最后

　　大多数痛风性肾病患者出现慢性肾功能不全后，经过合理治疗，病情可以得到控制，肾功能不全可改善或延缓进展;少数患者进展至终末期肾衰竭需行透析治疗或肾移植，严重者可导致死亡。痛风性肾结石引起的急性肾功能不全如果能及时解除梗阻大多预后较好。当肾结石合并尿路梗阻时，尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染，病人可出现肾功能不全，当梗阻解除和(或)感染得到有效控制，多数病人肾功能可好转或恢复正常。

　　需要强调的是，痛风性肾病不仅仅发生在有症状的痛风性关节炎患者身上，该病的根本原因是高尿酸血症，据报道,我国成人高尿酸血症的患病率为8.4%-13.3%。血尿酸每升高60μmol/L，肾脏病的发病风险即增加7%-11%,肾功能恶化的风险增加14%[5]。因此，痛风性关节炎和高尿酸血症患者都要警惕痛风性肾病的发生，做到预防在先，早期重视，规律治疗，控制病情发展，避免病情进展对肾脏造成不可逆损害。

　　参考文献：

　　[1]刘星磊.中西医结合治疗痛风性肾病的疗效观察[J].湖北中医杂志，2009,11月，31(11)：41-42.

　　[2]李长贵. 实用痛风病学[M].北京：人民军医出版社，2018.10.

　　[3]袁鹰.痛风性肾病[J]. 山东医药，2010，50(43)：109-110.

　　[4]中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志，2016,55(11)：892-899.

　　[5]郭永平，汪年松.高尿酸血症肾脏损害的药物治疗进展[J]医药论坛,2018,39(10)：649 -654.

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