【临床笔记】糖尿病患者做消化内镜检查的十个注意事项

      随着糖尿病患病率的上升，糖尿病患者在门诊进行的胃镜、肠镜、以及内镜下手术数量显著增加，按照糖尿病患病率 10.4%(2013 年全国糖尿病患病率调查)估算，10 个做胃镜肠镜者，就可能至少有 1 个糖尿病患者。

　　一方面，由于胃镜检查当日禁食，肠镜需服泻药进行肠道准备，以及检查前 1 天少渣饮食，术后禁食 4 小时等要求，期间可能出现低血糖;另一方面，胃镜、肠镜检查所引起的手术应激反应，暂时停用降糖药物，期间可能升高血糖水平，而高血糖易导致感染，并影响伤口愈合(取病理、内镜下手术等等)。

　　因此，糖尿病患者做胃镜肠镜，检查前后应注意的内容尤为重要。下面就结合相关指南，对需要注意的内容，以及怎么避免低血糖或高血糖提出建议：

　　1. 对于糖尿病患者，应评估与血糖控制相关的哪些信息?

　　血糖控制水平的评估，包括糖化血红蛋白(HbA1c)和空腹或餐后血糖水平评估。若 HbA1C ≤ 7% 提示近三个月血糖控制较好，出现检查前后血糖异常的风险低。相反，若 HbA1C 越高，则出现检查前后血糖异常的风险高。

　　但血糖调节包括正反馈和负反馈，即血糖高则胰岛素分泌以降低血糖，血糖低则胰高血糖素分泌，以升高血糖，以保持血糖动态稳定。

　　而胰岛功能差的患者，正反馈和负反馈机制受到影响，血糖波动，在应激状态下可能导致高血糖或低血糖。所以在糖尿病控制不佳的患者中，如果决定检查，则血糖维持水平应在检查前达标。

　　2. 检查前口服抗糖尿病药物、非胰岛素注射剂的患者怎么办?

　　磺脲类胰岛素促泌剂(例如格列齐特)，非磺脲类胰岛素促泌剂(例如格列奈类)单独使用有低血糖发生的风险，而二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2 抑制剂和非胰岛素注射剂(例如 GLP-1 受体激动剂——利拉鲁肽、艾塞那肽)，这些药物单独使用时则不增加低血糖发生的风险，但联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。

　　因此，建议在检查当天，暂时停用口服抗糖尿病药和非胰岛素注射剂。正常饮食之后，恢复原治疗方案。特殊情况应就诊或咨询内分泌科医生。

　　3. 如何管理术前胰岛素治疗?

　　长效(基础)胰岛素用于维持基础血糖以及两餐之间的血糖控制，所以即使错过三餐，患者也不应经历低血糖。因此，检查前一天的基础胰岛素剂量不应有改变，除非患者在夜间，早晨或进餐时有血糖过低的病史。

　　中效胰岛素与口服降糖药联合使用的患者，如果患者禁食，检查以后可能会出现低血糖，应考虑术前血糖控制水平(即空腹血糖水平);例如血糖控制严格的患者，或每日血糖值波动范围较宽的患者，以及采用胰岛素多次治疗的患者更有可能发生低血糖。建议此类患者去内分泌科就诊，进行适当剂量调整以避免低血糖。

　　应用餐时胰岛素的患者，检查当日停药。胃镜检查前一天晚餐可清淡饮食，仍可应用餐时胰岛素，速效胰岛素类似物皮下注射的低血糖风险在 2 小时内消退(峰值时间 1~2 小时)，而短效胰岛素在用药后约 3 至 4 小时内消退(峰值时间 2~4 小时);如果进餐量减少则相应减少药物剂量。

　　4. 胃镜肠镜检查前的禁食时间(需根据预约的时间)。

　　(1)如以早上 9 点检查肠镜为例，检查前一晚上 7 点服用泻药，可将晚饭安排在 6 点，可进食面条、稀饭、水煮鸡蛋等少渣饮食，仍可应用餐时胰岛素。检查当日早上 4 点开始服用泻药，当天应禁食，需要停用胰岛素。

　　(2)如以下午 2 点检查肠镜为例，检查前一晚上 7 点服用泻药，也可将晚饭安排在 6 点，可进食面条、稀饭、水煮鸡蛋等少渣饮食，仍可应用餐时胰岛素。检查当日应禁食，早上 9 点开始服用泻药，也需要停用胰岛素。普通肠镜应在排泄物达到清洁标准 3-4 小时进行，在此期间可食用无色透明糖块或饮用清水。

　　(3)无痛肠镜检查，应在排泄物达到清洁标准 6 小时后进行，在此期间严格禁食禁水。

　　(4)胃镜检查前，夜间 12 点之后，禁食禁水。

　　5. 胃镜肠镜检查后的禁食时间。

　　(1)普通胃镜，如果没有恶心、呕吐等症状，咽部麻木感消失后(检查前需口服表面麻醉剂)，即检查后 1 小时可正常进食;无痛胃镜以及取病理活检，若无特殊等症状，检查后 2 小时可正常进食。

　　(2)普通肠镜检查后，若无腹痛、腹胀等症状可正常进食;无痛肠镜以及取病理活检，检查后 2 小时可正常进食。

　　(3)内镜下手术，禁食 24 小时，流食 3 天，或根据内镜下手术类型，遵医嘱，期间输液治疗，以补充能量。

　　6. 胃镜肠镜的检查所需时间。

　　普通胃镜肠镜的检查时间一般半小时内结束，如果做全麻(无痛)胃镜肠镜，因有麻醉复苏时间，再增加 15 分钟左右。

　　如果内镜下进行手术，则根据手术级别以及疾病，大约 1 小时左右;例如如果有肠息肉，根据数量以及大小，手术的时间也有所不同。

　　另一方面，检查时间也受肠道的清洁程度影响，若糖尿病患者长时间便秘，或肠蠕动慢，肠腔内积存较多粪水，需变换体位，或冲洗，或抽吸积存水分，也会相应延长检查时间。

　　7. 检查前后适宜的血糖水平是多少?

　　根据2019 版《中国手术部位感染预防指南》，患者围手术期血糖控制的目标可设定为 6.1～8.3 mmol/L。

　　根据中国糖尿病和内分泌学会: 餐前血糖在(5～7.2 mmol/L，餐后血糖低于 10 mmol/L。

　　8. 应该如何识别和处理检查前后的低血糖症?

　　由于胃镜肠镜检查需要空腹，所以要事先评估糖尿病患者既往低血糖的发生症状和频率，以及相关的血糖治疗控制问题。按照检查前后适宜的血糖水平进行事先管理，达标后进行检查。

　　为预防临时出现的低血糖或高血糖，应用胰岛素的患者，建议在检查时携带含糖饮料、水果糖、少量小点心，在肠镜检查结束后备用。

　　在清醒的患者中，低血糖可能导致饥饿感，出汗，心慌，虚弱，疲劳，神志不清等症状，因内镜中心均备有葡萄糖液体，治疗低血糖的首选方法是提供 15 至 25 g 的葡萄糖，根据血糖测试结果，重复进行直至血糖升高并且症状消失为止。

　　在全麻期间(无痛检查)，因为低血糖症的症状容易被掩盖。因此，对于接受无痛胃镜肠镜检查的糖尿病患者，预防措施包括对确定有低血糖风险的患者及时监测血糖，以及内镜检查前对糖尿病治疗的适当调整。另外，糖尿病患者离开麻醉恢复室的标准是步态稳定/没有头晕，经许可后可由亲友陪同离院。患者当日不可从事驾驶、高空作业等。

　　患者自备治疗低血糖的液体包括含糖饮料，或含糖果汁、无色水果糖等。因全麻后短时间内淀粉或蛋白类食物进食受限，应每 15 分钟监测血糖 1 次，血糖恢复后至少监测血糖 24～48 h。

　　9. 选择无痛检查的注意事项。

　　随着患者对舒适化医疗服务需求的不断提高，无痛胃镜肠镜检查逐渐增多，但是镇静/麻醉下消化内镜诊疗操作具有一定的风险。根据《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉操作技术规范》，有以下禁忌证：

　　有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。

　　糖尿病患者合并未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染等。

　　严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留的患者。(如糖尿病患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间;一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h)。

　　有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

　　无陪同或监护人者。

　　10. 糖尿病患者还有哪些其他注意事项?

　　(1)应提前向医护人员告知是糖尿病患者。在可能的情况下，工作人员应将糖尿病患者安排为一天的第 1 例，以最大程度地减少对他们血糖的影响，并让他们平稳而及时地恢复到正常的用药方案和饮食。

　　(2)检查前后，有严重不适症状者给予测血糖，及时对症处理。以便于观测病情，排除低血糖、高血糖的可能性。服泻药后，以及胃镜肠镜检查期间，有剧烈呕吐、严重腹疼、以及头晕、心慌及其他不适症状，及时与医护人员联系。

　　(3)服用阿司匹林、波立维等抗凝药物的糖尿病患者，需停药 1 周才能取病理，以及预约进一步的内镜下治疗。

　　(4)重新服用口服降糖药，需在恢复进食后。如果正常的热量摄入延迟，之前的糖尿病治疗方案也应延迟。

　　(5)因为糖友比一般人容易便秘，长期便秘患者需提前进行肠道准备。前期先让患者多食用高纤维食物，促进消化道蠕动。彻底排便后，需要提前 2 天吃 「少渣饮食」。检查前 1 天中餐、晚餐建议只吃 1 碗稀饭或面条。

　　(6)不要过分担心，以至于少吃出现饥饿。检查前 1 日，建议晚上 6-7 点左右开始口服泻药(第 1 盒)，与 750 毫升温水混合，30 分钟喝完，1-2 小时左右后开始排泄，一般间断排泄 2-3 小时，临睡前夜间 11-12 点左右，排泄基本停止。检查当日方法同前(2 盒)，建议喝泻药的速度适中，过快则容易出现胃胀将药物呕吐出来，过慢则腹泻效果不佳。

　　胃镜、肠镜筛查是预防和治疗消化道肿瘤，以及相关疾病的非常有效的途径，对于糖尿病患者这个群体，正确配合胃镜肠镜检查，消除不必要的恐惧，实现早诊早治，提高生活质量尤为重要。

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