【临床笔记】痛风的严重并发症---痛风性肾病的临床诊疗

       随着生活方式的改变，痛风的发病率逐年增高。很多人对痛风的认知还停留在痛风性关节炎的层面上，对痛风的一个严重并发症——痛风性肾病缺乏足够的认识。

　　(痛风导致的肾病理学改变)

　　痛风性肾病又称尿酸性肾病，是由于体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐结晶在肾内长期沉积而引起的以肾间质性炎症为主的肾损害。尸检证实，痛风患者90-100%有肾损害[1]，约1/3痛风患者在病程中出现肾脏受损的临床表现 [2]。痛风性肾病的危害很大，患者如延误治疗或治疗不恰当，轻者可造成肾功能不全，重者病情恶化，导致肾衰竭。本文将为大家详细阐述痛风性肾病相关知识，让更多患者了解、重视痛风性肾病，以便及时发现，及早治疗。

　　痛风性肾病发病机制[2]

　　多项研究表明，尿酸通过直接和间接作用导致肾脏损伤。目前已经明确的痛风性肾病的发病机制包括内皮细胞功能异常、肾素-血管紧张素(RAs)及环氧酶2(COX-2)系统的激活以及炎症因子的损害等。

　　01尿酸盐结晶的直接作用

　　在血浆、肾小球滤过液及肾间质中，尿酸以尿酸盐离子形式存在，而远端小管pH低，绝大部分尿酸为非离子形式，当血尿酸升高、尿液浓缩、pH降低至一定程度时，尿酸盐结晶可沉积阻塞远端小管及集合管管腔、肾间质，引起炎症和血管损伤，可发展为间质性肾炎、肾硬化和肾衰竭。

　　02高尿酸血症对内皮细胞功能的影响

　　高尿酸血症可通过降低致密斑一氧化氮合酶(NOS1)的表达，减少一氧化氮(NO)的合成;尿酸可直接与NO产生不可逆反应，导致NO大量消耗，从而导致内皮细胞功能异常，血管舒张作用减弱，引起高血压和血管病变，进一步造成肾损伤。

　　03RAs及COX-2系统的激活

　　高尿酸激活RAs，导致系统性高血压和肾小球内高压力、高灌注、肾纤维化的发生，最终导致肾损伤。此外，血管紧张素II可以通过丝裂素活化蛋白激酶信号转导通路，调节COX-2的表达和前列腺素的产生，进而通过血栓素A2(TxA2)引起血管平滑肌细胞的增殖、肥大和管壁炎性细胞浸润。

　　04炎症因子的损害

　　研究证实，高尿酸血症可造成肾损害和肾功能障碍，其机制可能与促炎途径有关。尿酸盐晶体可以刺激巨噬细胞直接或间接产生促炎因子，如间质金属蛋白酶-9(MMP-9)等，进而引起炎症和组织损伤。