【临床笔记】111条内科常见疾病诊断要点 临床医生人手一份

       46、蛛网膜下腔出血：病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等，可见于各年龄段患者，尤其中青年，发病突然，表现为头痛、恶心、呕吐，出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等，查体可有脑膜刺激征，发病后查头CT可明确诊断。

　　47、脑血管痉挛：患者多数出现一过性单侧肢体障碍，数小时可自行恢复，行脑血管检查可进一步明确。

　　48、短暂性脑缺血发作：起病时也可有短暂性的意识障碍，数分钟后一般可转清，头颅CT提示脑出血故可排除。

　　49、原发性癫痫：可发生于任何年龄段患者，反复发生抽搐，可伴口吐白沫、尿便失禁、意识不清，持续时间不等，查头颅CT或其他生化检查，不能发现导致癫痫的病因。

　　50、癫痫急性发作：既往有癫痫病史，有抽搐，口吐白沫，大小便失禁等症状，头颅CT及脑电图可鉴别

　　51、脑动脉瘤破裂：临床表现为恶心、呕吐、神志不清、肢体活动障碍，可见病理征阳性，头部影像学检查可见出血病灶。

　　52、颅内占位：颅内占位如脑肿瘤等合并出血也可出现意识不清，呈持续性加重，头痛持续加重，头颅CT可助诊。

　　53、脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛、恶心、呕吐，偏瘫、失语等多种症状，查头CT或头MRI可发现脑部占位，部分患者需做增强扫描进一步明确诊断。

　　54、低血糖昏迷：患者多有糖尿病病史，进食不足或有感染、腹泻等诱因，可有胸闷、出汗、心悸等表现，重者可昏迷致死亡，血糖监测有助诊断。

　　55、糖尿病酮症酸中毒：既往有糖尿病病史，典型表现为糖尿病症状明显加重，多数患者呼吸中可以有类似烂苹果气味的酮臭味，神志改变个体差异较大，有头痛、头昏、烦躁、嗜睡、昏迷等。血糖多大于16.65mmol/L，血尿酮体阳性或强阳性。

　　56、糖尿病高渗性昏迷：多有糖尿病史，有多饮多食多尿等症状，血糖常升高至30mol/l，头颅CT检查及血糖测定有鉴别诊断价值

　　57、慢性咽喉炎：慢性咽喉炎，多因机体抵抗力下降，反复出现各种细菌或病毒感染所致炎症反应，临床表现为咽喉肿痛，吞咽困难，有时可伴发热，口腔视诊可发现咽充血，淋巴滤泡、扁桃体增大等。

　　58、扁桃体炎：可出现扁桃体肿大，疼痛等不适，严重者有发热，查血分析可见白细胞升高，本患者不能排除。

　　59、慢性阻塞性肺疾病：既往有长期发作病史，临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气促，查体：双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音。胸部CT可见肺透亮度增大

　　60、肺栓塞：有胸痛、咯血、呼吸困难，可行抽血查D-二聚体、肺部CT检查以鉴别。

　　61、急性呼吸窘迫综合症：临床表现为突发性呼吸困难及窘迫、低氧血症，体征双肺可闻及明显湿性啰音，胸部影像学检查可见肺水肿。

　　62、支气管哮喘：多有支气管哮喘发作病史，青年患者多见，双肺可及大量哮鸣音，多咳白色泡沫粘液痰，应用支气管扩张剂或糖皮质激素呼吸困难可缓解。

　　63、咳嗽变异性哮喘： 患者以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发，常有家庭或个人过敏疾病史，对抗生素治疗无效，支气管激发实验阳性可鉴别，本例症状病史不支持。

　　64、心源性哮喘：患者多数有高血压及心脏病史，发作时无法平卧，双肺可闻及细湿性啰音。

　　65、急性支气管炎：发病急，病史较短一般数天或几周，临床表现为咳嗽、咳痰，可伴发热，但一般无呼吸困难。查体：肺部可闻及干湿啰音或呼吸音粗，辅助检查可有双肺纹理增粗或正常。抗炎、对症治疗好转

　　66、肺癌：也有咳嗽、咳痰，有时痰中带血丝，肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，胸部CT可助诊。

　　67、肺部炎性假瘤：患者一般无明显不适，行胸部CT及活检可明确。

　　68、肺门淋巴结结核：多见于儿童、青年，多有发热、盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。

　　69、纵膈淋巴瘤：颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。

　　70、肺脓肿：起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽，咳大量脓臭痰，肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现炎症表现。抗炎治疗有效。

　　71、支气管扩张： 患者有反复发作咳嗽咳痰特点，常反复咯血，合并感染时咳大量脓血痰，查体肺部可及固定湿性罗音，胸片可及肺纹理紊乱或卷发样改变，CT可及支气管扩张改变。

　　72、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，有午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰检、PPD试验可有阳性意义，行胸片及CT可助诊。

　　73、肿瘤性胸腔积液：一般见于年龄大，长期吸烟，咳嗽、咳痰、消瘦不适，进一步查胸片及胸部CT、ESR、胸水常规、生化、找癌细胞等

　　74、结核性胸膜炎：一般有午后低热，夜间盗汗，咳嗽、咳痰等不适，咳嗽，胸痛，呼吸困难进行性加重，查体：患侧肺呼吸音弱。胸水为渗出液，ADA>45ng/ml，结合PPD试验胸水检查可予明确诊断。

　　75、急性一氧化碳中毒：多有明确的一氧化氮接触史，临床表现因中毒轻重而不同，轻度可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。中度：兴奋、运动失调、视力减退、意识模糊或昏迷。重度：抽搐、深昏迷、低血压、心律失常和呼吸衰竭。查体：皮肤粘膜可出现樱桃红色或发绀，查血液碳氧血红蛋白定性阳性可辅助明确诊断。

　　76、有机磷农药中毒：有接触有机磷农药病史，临床表现为腹痛、恶心、呕吐、大汗淋漓，瞳孔缩小，心率减慢，血胆碱脂酶下降。

　　77、除草剂(百草枯)中毒：患者多有相关药物服用病史，早期临床症状主要为胃肠道等症状。晚期可有呼吸困难等。相关病史及血液检查可鉴别。

　　78、抗凝血类鼠药中毒：以广泛出血为表现，出凝血时间和凝血酶原时间延长，查凝血四项以助鉴别。

　　79、中枢神经系统兴奋性鼠药中毒：以惊厥、昏迷、抽搐为表现，心电图有心肌损伤表现。

　　80、急性酒精中毒：有明显饮酒史，临床表现因饮酒量的不同而异，轻度中毒可表现为兴奋，共济失调，恶心、呕吐，重度中毒可表现为昏迷，甚至生命体征不平稳，呼吸、循环衰竭而死亡。查体：可发现意识改变，瞳孔改变及酒精味。

　　81、食物中毒：临床表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、畏寒发热等，血分析白细胞可增高，电解质紊乱，大便培养可见致病菌株。

　　82、急性镇静催眠药中毒：有明确的药物接触史、有意识障碍、呼吸抑制、血压下降等临床表现，查体：瞳孔缩小。胃液、尿液中可检出镇静药。

　　83、其余药物中毒：有明显药物接触病史，临床表现为恶心、呕吐、腹痛、神志异常，体征可无异常，临床生化及血分析可轻度异常。

　　84、铅中毒：可同时以贫血、反复发作性腹痛为表现，查血、尿铅升高，外周血可见嗜碱性点彩红细胞，驱铅治疗有效。

　　85、肥厚型心肌病：患者可有心悸、胸痛，劳力性呼吸困难，心脏可轻度增大，可及杂音，心脏彩超可予确诊。

　　86、扩张型心肌病：患者多以充血性心力衰竭、心律失常为主要临床表现，查体心脏普大型，心彩超：心脏各腔室增大，以左心室扩大早而显著，室壁明显变薄，运动明显减弱，心肌收缩力下降。

　　87、肺心病：多见于有长期慢支、肺气肿病史的中老年患者，临床表现以充血性心力衰竭为主要临床表现，包括：全身水肿，纳差，查体：颈静脉充盈或怒张、水肿，心彩超：肺动脉高压、肺动脉增宽、右室、右房增大进一步支持诊断。

　　88、高血压性心脏病：患者多有高血压病史，心界多向左下扩大，出现心衰时可出现咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿临床表现。心电图及心脏彩超有助诊断。肺炎：患者可咳嗽，咳痰，呼吸困难，胸痛，查体：呼吸困难，可及干、湿性罗音，胸部影响学检查可予确诊，如胸部CT

　　89、急性心肌梗死：多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者，胸痛时间长，一般超过半小时，疼痛性质剧烈，给予硝酸甘油等药物无缓解，发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。

　　90、心绞痛：多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，多因劳累、情绪激动等诱发，胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛，一般以闷痛、压榨性痛为主，持续时间一般不超过半小时，休息或含服硝酸甘油有效。发病时，一般可发现心肌缺血。