妇产科主治医师高频考点之分娩期并发症(10)：羊水栓塞

       羊水栓塞的定义

　　羊水栓塞(AFE)是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。

　　以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩并发症。

　　发病率(1.9～7.7)/10万，死亡率19%～86%。

　　羊水栓塞的诱发因素

　　1、高龄初产、经产妇(曾经生过孩子的妇女)。

　　2、宫颈裂伤、子宫破裂。

　　3、羊水过多、多胎妊娠、过期妊娠。

　　4、子宫收缩过强、急产。

　　5、胎膜早破、前置胎盘。

　　6、巨大儿、死胎。

　　7、剖宫产、刮宫术。

　　8、不正规使用缩宫素或前列腺素制剂引产。

　　羊水栓塞的病理生理

　　羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件，接下来发生的病理生理变化包括：

　　1.过敏样反应

　　2.肺动脉高压

　　3.炎症损伤 引起全身炎症反应综合征(SIRS)

　　4.弥散性血管内凝血(DIC)

　　羊水栓塞的临床表现

　　1.心肺功能衰竭和休克：

　　在分娩过程中，尤其是刚刚破膜不久，产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，出现循环衰竭和休克状态。肺部听诊可闻及湿啰音，若有肺水肿，患者可咯血性泡沫状痰。有的产妇突然惊叫一声或打一次哈欠后血压迅即下降甚至消失，并在几分钟内死亡。

　　2.DIC引起的出血：

　　表现为大量阴道流血、血液不凝固，切口及针眼大量渗血，全身皮肤粘膜出血，有时可有消化道或泌尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等。

　　3.急性肾功能衰竭：

　　由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害，表现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。

　　羊水栓塞的诊断要点

　　羊水栓塞应基于临床表现和诱发因素进行诊断，是排除性诊断。

　　常用的诊断依据是：

　　1.临床表现 出现以下表现之一

　　①血压骤降或心脏骤停·;

　　②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止;

　　③凝血功能障碍或无法解释的严重出血。

　　羊水栓塞的诊断是临床诊断，

　　母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据

　　2.诱发因素

　　以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内(多数发生在产后30分钟内)。

　　3.以上临床表现不能用其他疾病来解释。

　　辅助检查

　　→有助于诊断

　　·床旁胸部X线片：双肺沿肺门周围点片状浸润;

　　·心电图、心脏彩超：右心扩大、ST段下降;

　　·DIC相关实验室检查：阳性;

　　·尸检：肺小动脉有羊水有形成分栓塞。

　　羊水栓塞的鉴别诊断

　　1.子痫抽搐

　　通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，双肺听诊一般无啰音。DIC的检查一般无异常。

　　2.充血性心力衰竭

　　有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。

　　3.脑血管意外

　　患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。

　　4.癫痫

　　患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。

　　5.其他非DIC原因引起的产后出血

　　一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。

　　6.血栓栓塞性疾病

　　患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。

　　羊水栓塞的处理治疗

　　治疗原则为羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。

　　1.抗过敏

　　出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用地塞米松静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。

　　2.吸氧

　　应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧或使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。

　　3.解除肺动脉高压

　　供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：

　　(1)氨茶碱 具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。

　　(2)罂粟碱 对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。

　　(3)阿托品 解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。

　　(4)酚妥拉明 解除肺血管痉挛。

　　4.抗休克

　　羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。

　　(1)扩充血容量 休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压(PCWP)，边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5mL，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。

　　(2)纠正酸中毒 首次可给5%碳酸氢钠，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。

　　(3)调整血管紧张度 休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺静脉滴注，可保证重要脏器血供。

　　5.防治DIC

　　羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。应用肝素静脉滴注。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。

　　6.预防心力衰竭

　　可用快速洋地黄制剂静脉注射，必要时4～6小时重复1次。另辅以呋塞米静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。

　　7.防治多器官损伤

　　羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17mL时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。

　　8.及时正确使用抗生素

　　以预防感染。

　　9.产科处理

　　及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化;子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗;如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。

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