妇产科主治医师高频考点之分娩期并发症(7)：产后出血基本病因

      产后出血的基本病因

　　1、子宫收缩乏力

　　是产后出血最常见的原因。正常情况下，胎盘排出后，子宫肌纤维立即收缩，使其间原来开张的血窦受压，血流淤滞，血栓形成，能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。

　　(1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。

　　(2)子宫因素：包括子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤和子宫病变。子宫过度膨胀会使肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，可发生与多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等情况。子宫肌壁损伤可发生于剖宫产后、肌瘤剔除术后、产次过多等情况。子宫病变包括子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等。

　　(3)产科因素：包括产程延长使体力消耗过多;前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。

　　2、软产道撕裂

　　妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

　　(1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。

　　(2)巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤。

　　(3)产科手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。

　　(4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。

　　(5)血肿形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可能很多而导致休克。

　　3、胎盘因素

　　(1)胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后仍不排出，将导致出血。常见原因有：膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔;胎盘嵌顿导致宫颈内口肌纤维出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔;胎盘剥离不全。

　　(2)胎盘植入：胎盘植入可导致严重产后出血，甚至子宫破裂等。

　　(3)胎盘部分残留：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。

　　4、凝血功能障碍

　　任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)，从而导致子宫大量出血。

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