妇产科主治医师高频考点之胎位不正(1)：持续性枕后位、枕横位

       持续性枕后位、枕横位

　　持续性枕横位、枕后位的定义及分类

　　【定义】

　　分娩过程中，胎头以枕横位、枕后位衔接，下降过程中，有5%不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致分娩发生困难者。

　　【分类】

　　包括：左枕横(LOT)、右枕横(ROT)、左枕后(LOP)、右枕后(ROP)。

　　持续性枕横位、枕后位的病因

　　1.骨盆异常(中骨盆平面狭窄)：——常发生于漏斗骨盆，即男型骨盆、类人猿型骨盆。

　　2.胎头俯屈不良

　　3.子宫收缩乏力

　　4.其他：前置胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。

　　持续性枕横位、枕后位的诊断要点

　　症状

　　1.衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢;

　　2.产妇自觉肛门坠胀、排便感;

　　3.宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳;

　　4.当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时;

　　5.活跃晚期、第二产程延长。

　　体征

　　1.胎心位置：脐下偏外方、偏后清晰

　　2.肛查或阴道检查：

　　盆腔后部空虚;

　　小囟门(枕骨)位置——在骨盆的左(右)侧——枕横位

　　小囟门(枕骨)位置——在骨盆的左(右)后侧——枕后位

　　胎头矢状缝——位于骨盆斜径(枕后位)或横径(枕横位)

　　耳廓朝向——骨盆后方(枕后位)或侧方(枕横位)

　　3.B超：可辅助诊断。

　　持续性枕横位、枕后位对母儿影响

　　1.对产妇的影响

　　常导致——继发性宫缩乏力、产后出血、产褥感染、产伤和手术产率增加;

　　胎头长时间压迫产道——可导致生殖道瘘。

　　2.对胎儿及新生儿的影响

　　第二产程延长、手术助产机会增多——常出现胎儿窘迫、新生儿窒息。

　　持续性枕横位、枕后位的处理措施

　　1.第一产程

　　严密观察产程，注意胎头下降、宫颈扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变，应估计到产程要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展。若产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。

　　2.第二产程

　　若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。若转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大的会阴侧切，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，则需行剖宫产术，中位产钳不宜使用。

　　3.第三产程

　　因产程延长，容易发生产后子宫收缩乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。

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