妇产科主治医师高频考点之异位妊娠(4)：输卵管妊娠的手术治疗

       输卵管妊娠的手术治疗

　　手术治疗有经腹途径和腹腔镜途径两种，手术方式有根治性方式和保守性方式两种。根治性术式即为输卵管切除术;保守性手术包括伞端妊娠物排出术、壶腹部妊娠线性切开术及峡部妊娠节段性切除术等。采取何种途径和何种方式取决于患者有无生育要求、输卵管妊娠部位、大小、结局状况，包括内出血程度及输卵管壁损害程度，以及对侧输卵管的状况、术者技术水平及手术措施等综合因素决定。

　　(1)根治性手术

　　即输卵管切除术，为最基本最常用的术式。该术式可以达到迅速止血、挽救生命的目的，尤其适用于抢救内出血并发休克的患者。对于这种急症患者应在积极纠正休克的同时，迅速开腹，提出患侧输卵管，用卵圆钳钳夹住出血部位，或者用长弯钳夹住患侧输卵管下方的阔韧带和输卵管近子宫端，暂时控制出血，并加快输液、输血，待血压上升后继续手术切除输卵管。切除患侧输卵管前应先探查子宫及对侧输卵管情况。对适用于年龄偏大、已有子女无生育要求者，并根据患者要求决定是否同时结扎对侧输卵管;对虽有生育愿望要求保留输卵管者，若因输卵管病灶范围广泛，损害输卵管系膜和血管者，或在保守性手术中输卵管难以止血者，非手术治疗、腹腔镜手术失败者，也应行输卵管切除术。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免破裂大出血，危及生命。手术需行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时需切除子宫。

　　(2)保守性手术

　　指手术清除妊娠产物但保留输卵管的方法。保守性手术适应证多用于以下情况：无子女、希望生育者;或者子女小、要求保留输卵管功能的年轻妇女;输卵管妊娠是首次妊娠;既往已切除一侧输卵管，患者病情稳定;输卵管无明显炎症、粘连和大范围的输卵管损伤。但能否行保守性手术还取决于孕卵着床部位、输卵管破损程度和既往输卵管存在的病变。如输卵管已有明显病变或解剖学改变，切除病灶后残留段输卵管长度不足5cm，陈旧性输卵管妊娠部位有血肿形成或积血、盆腔感染，或严重失血性休克者为保守性手术的禁忌。保守性手术主要有以下几种术式：

　　①输卵管造口术：是在输卵管系膜的对侧即输卵管游离缘、输卵管妊娠部位表面最薄弱处作一切口，长度相当于妊娠部位最大管径或超过妊娠膨胀部位两端，从切口处轻轻挤压出妊娠组织挤出的方法。搔刮或清创孕卵的着床部位易引起出血，并增加输卵管内膜损伤的机会，因此，不主张搔刮和清创。该方法简单，效果良好，一般术后4个月恢复良好，随访做子宫输卵管碘油造影或腹腔镜检查少有瘘管形成。本法适用于输卵管妊娠未破裂型者。

　　②输卵管切开缝合术：主要适用于输卵管壶腹部妊娠或妊娠部位接近伞端者。该法操作简单，但易形成输卵管与周围组织粘连，可在创面部位涂抹透明质酸钠等，减少粘连的形成。

　　③输卵管伞端妊娠挤出术：当妊娠部位位于伞端、部分壶腹部妊娠接近伞端的患者，可用手指轻轻将胚胎组织从壶腹部向伞端挤压，使胚胎组织自伞端排除。但本法可能有妊娠产物的残留，可能造成持续性异位妊娠，有再次手术的可能，且再次输卵管妊娠的发生率高于输卵管造口术和输卵管切开术。

　　④输卵管节段切除及端端吻合术：适用于输卵管妊娠破裂型或损伤较严重者以及峡部妊娠及壶腹部近侧段妊娠者。术中需不断用肝素盐水冲洗术野，防治血凝块阻塞吻合的输卵管腔。吻合后经宫腔注入稀释的亚甲蓝，观察是否通畅。

　　⑤输卵管伞端成形术：适用于输卵管伞端妊娠。此术因破坏伞部拾卵功能，日后妊娠效果不佳。

　　(3)腹腔镜手术

　　近年来由于腹腔镜诊断与治疗手段的迅速普及和大力开展，腹腔镜手术逐渐成为诊断和治疗异位妊娠的首选。腹腔镜手术具有微创、术后盆腹腔粘连少，术后恢复快等优点，对于未育、要求保留输卵管功能的年轻女性，腹腔镜治疗异位妊娠已变的尤为重要。

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