妇产科主治医师高频考点之胎位不正(6)：肩先露

       肩先露

　　肩先露的定义及病因

　　【定义】

　　胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。

　　是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。

　　【病因】

　　1.经产妇腹壁过度松弛，羊水过多。

　　2.未足月胎儿，尚未转为头先露。

　　3.子宫畸形或肿瘤、骨盆狭窄、前置胎盘等阻碍胎体纵轴与母体平行和胎头衔接。

　　4.胎头圆而不能固定，入盆受阻，子宫非椭圆形者，如骨盆狭窄、盆腔肿瘤、羊水过多、腹壁松弛、多胎妊娠、子宫畸形、双子宫、早产、前置胎盘或子宫下段后壁胎盘等因所致。

　　肩先露的诊断检查

　　(1)临床表现：

　　先露部胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈，易发生宫缩乏力;胎肩对宫颈压力不均，易发生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随着宫缩加强，胎肩及胸廓一部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性(或称忽略性)肩先露。宫缩继续加强，子宫上段越来越厚。子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，此环状凹陷随宫缩逐渐升高，可高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。

　　(2)腹部检查：

　　子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另一侧触到胎臀。胎心在脐周两侧最清楚。

　　(3)肛门检查及阴道检查：

　　胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿头端，据此决定胎头在母体左(右)侧。肩胛骨朝向母体前(后)方决定肩前(后)位。如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。胎手若脱出阴道口外，可用握手法，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握。

　　(4)B型超声检查：

　　能确定肩先露具体胎位。

　　肩先露各时期的处理方法

　　1.妊娠期处理

　　妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射至阴穴。上述矫正方法无效，试行外倒转术，若外倒转术失败，应提前住院决定分娩方式。

　　2.分娩期处理

　　(1)足月活胎伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)：应于临产前剖宫产。

　　(2)初产妇、足月活胎：应剖宫产。

　　(3)经产妇、足月活胎：应剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。

　　(4)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产。术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。

　　(5)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术。术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。

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