临床疾病| 生命中不可承受之痛 别让痛风找上你

       痛风重男轻女

　　痛风，其实就是由高尿酸血症引起的。大多数高尿酸血症人群可终生无症状，只是在查体时发现血尿酸升高。少数出现症状的病人中绝大多数最早出现关节炎，而且发病非常快，我们叫做急性痛风关节炎。这种关节炎90%以上表现为单个关节肿痛，大脚趾最常见。

　　一般来说，男性血清尿酸水平超过420μmol/L，女性血清尿酸水平超过380μmol/L，就是高尿酸血症。血尿酸越高，痛风的发生率越高，大概有10%的患者会发生痛风。据统计，目前我国高尿酸血症患者接近两亿人，痛风患者近2000万。患者的平均年龄，男性为48岁，女性53岁，男:女为15:1。超过50%的痛风患者超重或肥胖。

　　高尿酸不仅引起痛风

　　高尿酸血症的危害不仅引起痛风性关节炎，还能够增加各种疾病的患病风险，比如高血压、冠心病、脑卒中和肾脏疾病等。例如，高尿酸和高血压存在独立的相互关系，血尿酸每增加60μmol/L，发生高血压的风险就增加15%～23%;肾结石在痛风患者中发病率近30%，高于一般人群。

　　急性期“想把关节砍了”

　　痛风急性期是指痛风性关节炎发作，主要为单个关节的红肿热痛。原因很简单，就是长期的高尿酸血症导致尿酸盐在关节沉积，尿酸盐的结晶几乎都是针状的，所以很容易破坏关节局部滑膜细胞、免疫细胞，引起关节炎症，进而引起关节红肿热痛。

　　这种疼痛一般都很剧烈，哪怕一阵轻风抚过，都会引起揪心的疼痛，大概因此叫痛风。一些患者曾经对我说：“医生，我真的想把这个关节给砍了，太痛了!”

　　间歇期表面似乎相安无事

　　痛风的间歇期一般没有症状，所以很多患者“好了伤疤忘了痛”，又开始大吃大喝，然后疼痛再发作，如此往复循环。随着病情进展，发作次数逐渐增多，疼痛症状持续时间延长，无症状间歇期逐渐缩短，且受累关节逐渐增多，出现痛风石以及肾脏改变。

　　痛风石就是在关节或者耳朵上出现软软的结石，然后慢慢变硬。痛风的肾脏病变主要是由于尿酸结晶沉积在肾脏导致的，如慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石、急性尿酸性肾病等。如果不及时治疗，会导致肾功能不全，甚至是尿毒症。

　　急性期重点在止痛

　　痛风急性期，主要是消肿止痛。常用的止痛药有三类：

　　1.非甾体抗炎药(环氧化酶抑制剂)

　　这一类药的种类很多，包括西乐葆、依托考昔、尼美舒利、双氯芬酸、布洛芬以及美洛昔康等，是痛风急性期首选药。但是，这类药物有明显的副作用，容易引起胃肠道副作用(比如胃炎、胃溃疡以及胃出血等)以及心血管事件风险增高。胃肠道损伤相对较少的止痛药，是环氧化酶-2特异性抑制类，如依托考昔、西乐葆等，目前应用较广。

　　2.秋水仙碱(老药)

　　服用秋水仙碱的传统方法是：一开始吃2～4片(0.5毫克/片)，后每2小时加1片，以此类推，直到疼痛缓解为止，一天最多吃8～10片。近年来研究发现，低剂量秋水仙碱(1.5～1.8mg/d，3～4片/天)的止痛效果和高剂量秋水仙碱(即传统方案)的止痛效果没有太大差别，而副作用明显减少。所以，建议大家服用秋水仙碱采用小剂量方案，每天吃3～4片，分两次吃。

　　秋水仙碱的副作用以腹泻最为常见，很多病人刚吃两三片，痛还没有缓解，腹泻就开始了。出现腹泻必须停用秋水仙碱。另外，长期服用秋水仙碱需要关注血常规的变化。切记：秋水仙碱不降尿酸，不能代替降尿酸治疗。

　　3.激素

　　激素是一类非常好的快速止痛药物，上述两种药止痛效果不好时，医生一般会考虑给予口服或静脉点滴激素。有研究表明：口服30毫克/天的激素，止痛效果好，短期使用，副作用也较小。关节腔局部注射激素也是一个很好的办法，止痛效果快，副作用小。长期大剂量使用激素，会带来不少副作用，应尽量避免。

　　其他辅助方法，例如外贴止痛膏药或者中成药膏等，也是一种止痛方法，但效果有限。减少关节活动、冰敷，也很有效。

　　间歇期要规律降尿酸

　　间歇期，需要规律地降尿酸治疗。为什么呢?因为我们血清尿酸的饱和浓度是360μmol/L，超过360μmol/L就可能有尿酸结晶沉积了。沉积会诱发痛风急性发作、形成痛风石或者肾结石等一系列副作用。

　　所以，把血清尿酸降低到360μmol/L，沉积在身体的结晶就会从关节里再溶解出来，溶解完了，痛风石就消退了，痛风也就好了。

　　目前降尿酸的药物有以下几类：1.抑制尿酸生成的药物，如非布司他、别嘌醇。2.促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆。

　　别嘌醇

　　这是一个降尿酸老药，用了40多年，目前仍是一线用药。它通过抑制黄嘌呤氧化酶，抑制尿酸生成。当然，副作用也不少，如药物性皮疹、肝功能异常等。这其中，有个致命的副作用就是超敏反应综合征(AHS)，产生这个副作用，与被称为HLA-B*5801的基因有关。研究报道：发生AHS的患者HLA-B*5801几乎都是阳性;而这个基因在汉族人群阳性率很高。所以，在使用别嘌醇之前，检查一下HLA-B*5801基因还是有必要的。

　　非布司他

　　它相对是一个比较新的降尿酸药。非布司他和别嘌醇的作用机制相近，但非布司他是特异性抑制黄嘌呤氧化酶，别嘌醇除了抑制黄嘌呤氧化酶还可能抑制其他酶的活性，所以别嘌醇副作用多一点。非布司他发生AHS这样严重药物反应的几率很小。还有，非布司他主要经过肝代谢，所以肾功能轻中度不全的患者，可以使用非布司他。但是，服用非布司他发生肝功能异常的比例也很高，所以在服药期间，要监测肝酶。

　　苯溴马隆

　　这是促进尿酸排泄的药物。作用机制是，减少尿酸在肾脏的重吸收，让尿酸全部通过尿液排光。所以，它最适合尿酸排泄减少型的患者(24小时尿酸排泄小于700mg)。这个药降尿酸效果非常好，缺点是，尿酸排泄增加了，肾结石的风险也随之增加。所以，有肾结石的患者，尤其是尿酸盐结石的患者需慎用。而且，在使用苯溴马隆的时候注意一定要使用碳酸氢钠等药物，碱化尿液，让尿的PH值>6，多喝水多排尿，这样才不会发生结石，又能很好地降尿酸。

　　大家注意了，尿酸也不是降得越低越好，一般维持在300μmol/L的尿酸是比较理想的。尿酸太低(小于200μmol/L)会增加肾脏疾病以及脑卒中风险。

　　高尿酸血症及痛风病人应该严格限制酒精摄入，尤其应避免喝啤酒。只有在生活调理、饮食控制和合理用药的综合治疗下，病人的血尿酸才能长期保持理想水平，从而不犯病或尽量少犯病。

　　作者：何懿 南方医科大学第三附属医院风湿免疫科副主任医师

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