临床执业医师综合笔试易错考点（1）：支气管哮喘

      支气管哮喘

　　一、支气管哮喘发病机制、临床表现

　　发病机制哮喘的发病机制不完全清楚。与哮喘发病关系密切的有：

　　(1)免疫-炎症机制：体液(抗体)介导和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病。

　　①抗原通过抗原呈递细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞(主要是Th2细胞)产生IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等进一步激活B淋巴细胞，后者合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，从而合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等;

　　②活化的Th2细胞分泌的细胞因子，直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集。这些细胞相互作用后分泌出多种炎症介质和细胞因子，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，使气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多。根据介质产生的先后可分为快速释放性介质，如组胺;继发释放性介质，如前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)等。肥大细胞激发后，可释放出组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)、中性粒细胞趋化因子(NCF-A)、LT等介质。肺泡巨噬细胞激发后可释放血栓素(TX)、PG、PAF等介质。进一步加重气道高反应性和炎症。

　　③各种细胞因子及环境刺激因素可作用于气道上皮细胞。Th17细胞在以中性粒细胞浸润为主的激素抵抗型哮喘和重症哮喘发病中起到重要作用。

　　(2)气道高反应性(airwayhyperresponsiveness，AHR)：目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。

　　(3)神经机制：支气管受复杂的自主神经支配，包括胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。

　　临床表现

　　1.症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。严重者可出现端坐呼吸，干咳或咳白色黏液痰，甚至发绀等。症状的重要特点是常在夜间及凌晨发作和加重，可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药后缓解或自行缓解。咳嗽变异型哮喘以咳嗽为唯一症状。运动性哮喘则多于运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。

　　2.体征非发作期可无异常体征。发作时胸部叩诊呈过清音，可闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长。重度哮喘发作时，哮鸣音也可消失，被称为寂静胸(silentchest)，常提示病情危重。同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。

　　二、支气管哮喘的辅助检查、诊断标准

　　辅助检查

　　1.痰液检查可见较多嗜酸性粒细胞。

　　2.呼吸功能检查

　　①通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，一秒用力呼气量(FEV1)、一秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)以及最大呼气流速(PEF)均减少。用力肺活量(FVC)降低、残气量(RV)增加、功能残气量(FRV)增加，残气量占肺总量(RV/TLC)百分比增高。缓解期上述指标可逐渐恢复。

　　②支气管激发试验(bronchialprovocationtest，BPT)：通常适用于通气功能正常的患者，用以测定气道反应性来诊断变异性哮喘。激发试验常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱，激发试验阳性是指在激发试验设定的激发剂量范围内，FEV1下降≥20%.并可通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量(PD20-FEV1)或累积浓度(PC20-FEV1)，对气道反应性增高的程度作出定量判断。

　　③支气管舒张试验(bronchialdilationtest，BDT)：用以测定气道气流受限的可逆性。常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1较用药前增加≥12%以上，且其绝对值增加≥200ml，可诊断为舒张试验阳性。

　　④PEF及其变异率测定：可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

　　3.动脉血气分析哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可致肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)增大;严重发作时可有缺氧(PaO2降低)，并出现过度通气(PaCO2下降，pH上升)，表现呼吸性碱中毒。随病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重而出现CO2滞留(PaCO2上升)，表现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。

　　4.胸部X线检查缓解期多无明显异常。哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。有并发症时可有肺不张、气胸或纵隔气肿等X线征象。

　　5.特异性变应原的检测包括体外和体内试验，体内试验应尽量防止发生过敏反应。

　　①体外试验为检测特异性IgE，变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高;

　　②体内试验为皮肤变应原和吸入变应原测试。

　　诊断标准

　　(1)反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　(4)除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

　　(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：

　　①支气管激发试验或运动试验阳性;

　　②支气管舒张试验阳性;

　　③昼夜PEF变异率≥20%.

　　符合(1)?(4)条或(4)、(5)条者，可以诊断为支气管哮喘。

　　三、支气管哮喘的鉴别诊断、治疗

　　鉴别诊断：

　　(1)急性左心衰竭：亦称心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征，以及阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律等表现。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗，若迅速缓解，则可排除心源性哮喘，在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。

　　(2)慢性阻塞性肺疾病(COPD)：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有急性加重期。多有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。当两疾病共存时，临床鉴别困难。

　　(3)气道阻塞：可见于中央型肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病和异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及局限性哮鸣音，结合病史、胸部X线摄片、肺通气功能、CT或纤支镜检查常可明确诊断。

　　(4)变态反应性支气管肺曲菌病：常以反复哮喘发作作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸性粒细胞增加，痰镜检或培养可查及曲霉菌。胸部X线片示游走性或固定性浸润病灶，胸部CT显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲霉菌抗原皮试实验呈双相反应。曲霉菌抗原特异性沉淀抗体(IgG)测定阳性，血清总IgE显著升高。

　　1.脱离变应原

　　2.药物治疗

　　(1)缓解性药物：支气管舒张药是缓解哮喘急性发作症状的首选药物。包括：

　　1)β2肾上腺素受体激动剂(简称β2受体激动剂)：常用短效β2受体激动剂有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和非诺特罗(fenoterol)，作用时间约为4?6小时。长效β受体激动剂(LABA)有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmeterol)及丙卡特罗(procaterol)，作用时间为10?12小时。长效β2受体激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强黏液-纤毛运输功能的作用。

　　2)抗胆碱药：主要有短效吸入型抗胆碱能药物(SAMA)，如异丙托溴胺(ipratropinebromide)，为吸入抗胆碱药。与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。

　　3)茶碱类药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱。短效茶碱多作为缓解性药物，控(缓)释茶碱则多作为控制性药物。

　　(2)控制哮喘发作药：是主要治疗哮喘气道炎症的药物。包括：

　　1)糖皮质激素：是当前控制哮喘最有效的药物。

　　2)白三烯(LT)调节剂。

　　3)其他药物：如酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂，如阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。

　　4)色甘酸钠。

　　5)抗IgE抗体。

　　6)抗IL-5抗体。

　　7)联合用药(ICS/LABA)。

　　3.急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。

　　4.慢性持续期的治疗必须制定哮喘的长期治疗方案。

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