临床科普| 难搞的血气分析总是看不懂？手把手教你看懂血气分析

       血气分析是临床工作中的必备利器，同时也是各级医学考试中几乎必考的内容。通过血气分析，能直观看到呈现的具体数值，更重要的是可以分析潜在的病理生理变化。然而，看懂血气分析报告单并不简单，本文就来详细介绍一下。

　　我们来看一张血气化验单，一名 34 岁男性，肝衰竭，目前气管插管机械通气，等待肝移植治疗。当日下午 3 点-5 点行人工肝治疗，夜间值班时，患者出现血压降低至 90/56 mmHg(去甲肾上腺素 10 mg/50ml 走 20m/h 维持)，心率 150 次/分, 窦性心律，呼吸机报警提示潮气量高，四肢干冷，氧饱和度不易测岀，血气提示如下：

　　以这张化验单为线索，我们先来复习一下血气分析的基本知识：

　　血气分析基本知识

　　1. 血气分析的是什么?

　　测定血液中所存在的进行气体交换的 O2 和 CO2, 以及测定有关酸碱平衡指标的参数, 并通过分析判定而了解机体的通气和换气功能, 以及各种酸碱失衡的情况。它包括了：动脉血气分析 (肱动脉、桡动脉、股动脉)、中心静脉血气分析 (中心静脉血氧饱和度、中心静脉导管)、混合静脉血气分析(混合静脉血氧饱和度、肺动脉导管)。

　　2. 血气分析中需要关注哪些指标?

　　一般项目的正常值如下：

　　PaO2：80-100 mmHg;PaCO2：35-45 mmHg

　　PH：7.35-7.45;HCO3-：22-26 mol/L

　　3. 血气分析中常用指标的含义?

　　(1)反应机体酸碱的指标

　　① pH:>7.45—碱;<7.35——酸

　　AB>SB：CO2 潴留; AB

　　② 标准碳酸氢根(SB)：在 37℃，PCO2 40 mmHg, 饱和度 100% 测得血浆中的碳酸氢根离子, 正常：21-27 mmol/L

　　③ 实际碳酸氢根(AB)：实际条件下血浆的碳酸氢根离子

　　④ 剩余碱(BE)：在 37℃,PCO2 40 mmHg, 饱和度 100% 用酸或碱将 1L 血液中的 pH 值调到 7.4 所需的酸或碱的量。

　　BE>3：代谢性碱中毒 <-3: 代谢性酸中毒

　　(2)反应机体呼吸功能的指标

　　① 血氧分压 PO2

　　物理溶解的氧所产生的分压。只代表当时病人血液的氧合情况。

　　② 二氧化碳分压 PaCO2 溶解于血浆中的 PCO2 所产生的压力

　　PCO2>45 mmHg: 呼吸性酸中毒 PCO2<35 mmHg 呼吸性碱中毒

　　(3)血气中的电解质和阴离子间隙

　　钠：135-145 mmo/L;

　　钾：35-5-5 mmo/l;

　　氯：95-106 mmo/L;

　　阴离子间隙(AG)：血清中未测定的阴离子总数与未测定阳离子总数差。

　　阴离子总数：Pr-，HPO42-，SO42-，有机酸

　　阳离子：Ca2+，Mg2+。

　　AG = Na+-(CL-+HCO3-);正常值：8-12

　　我们人体中通过呼吸调节(CO2 为体液酸碱平衡的呼吸因素)，肾脏调节(分泌 H+，回收 HCO3-，排泄非挥发酸;HCO3-为酸碱平衡的代谢因素)，体液缓冲使得体内 pH 保持在正常范围。

　　回顾了血气分析的基本知识，我们来看看简单的血气分析判断步骤：

　　血气分析判断步骤

　　酸碱平衡代偿规律:

　　1、HCO3-、PaCO2 任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向性代偿性变化;

　　2、原发失衡变化必大于代偿变化;

　　3、酸碱失衡的代偿性变化有一定限度。

　　结论

　　1、原发失衡决定 PH 值是偏酸或偏碱;

　　2、HCO3- 与 PaCO2 呈相反变化, 必有混合型酸碱失衡存在;

　　3、HCO3- 与 PaCO2 明显异常同时伴有 pH 正常, 应考虑混合型酸碱失衡存在。

　　血气分析六步法：

　　Step 1：血气分析的结果是否正确?根据 H+、PaCO2、HCO3- 三者关系判定是否存在检查误差

　　Step2：根据 pH 判定是否存在酸碱失衡 pH>7.45 碱中毒，PH<7.35 酸中毒，即使 PH 正常也要担心存在酸碱失衡

　　Step3：根据 pH 与 PaCO2 改变的方向分清是原发、代偿

　　Step 4：酸碱失衡是否有代偿?

　　实测值在预计代偿范围内，说明仅存在单纯型酸碱失衡;如二者不符，提示存在二重型酸碱失衡。

　　Step 5：计算阴离子间隙：AG = Na+-(CL-+HCO3-) 正常值：8-16 mmol/L，平均为 12 mmol/L

　　用于鉴别不同类型的代谢性酸中毒

　　① 增高：高 AG 代酸以产生过多酸为特征, 见于乳酸酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症;

　　② 正常：正常 AG 代酸, 又称高氯型酸中毒, 可由 HCO3 减少(如腹泻)、酸排泄衰竭(如肾小管酸中毒)或使用过多含氯的酸 (盐酸精氨酸);

　　③减低：见于低蛋白血症;

　　Step 6：AG 升高、AG 的改变与 HCO3- 的改变的比值：

　　△AG/△HCO3-<1: 并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒

　　△AG/△HCO3->2: 可能并存代谢性碱中毒

　　回顾血气分析六步法后，我们再看看血气分析的危急值以及其意义：

　　掌握血气分析原理后，回顾这开头的化验单，我们一起来实际操作：

　　① [H+]= 24×PaCO2/HCO3-

　　[H+]= 24x20.6/11.1-44.5——pH 7.35 左右，此张血气分析结果正确。

　　② pH<7.35——酸血症

　　③ 原发失衡 > 代偿，pH 往原发失衡方向——原发: 代谢性酸中毒

　　④ 酸碱失衡的代偿：PaCO2(mmHg)= 1.5×HCO3- + 8±2 = 1.5×11.1+8±2= 24.6±2 mmHg(22.6-26.6)——失代偿, 代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒

　　⑤ AG(阴离子间隙计算)：AG = Na+-(Cl-+HCO3-)= 152-(114+11.1)= 26.9↑↑↑

　　如果阴离子间隙升高, 计算潜在 HCO3-，判断有无其它代酸或代碱。

　　⑥ △AG = 26.9-14 = 12.9 mmo/L- △HCO3-= 13.6-24 =-10.4 mmol/L

　　计算阴离子间隙改变 (△AG) 与 [HCO3-] 改变

　　△AG/△HCO3- =(1-2)

　　△AG/△[HCO3-] 比值解读：

　　——如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于 1.0 和 20 之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱。

　　——如果△AG/△[HCO3-]<1.0, 则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。

　　——如果 ΔAG/Δ[HCO3-]>2.0, 则可能并存代谢性碱中毒。

　　该血气分析考虑：AG 升高代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，高乳酸血症。

　　代谢性酸中毒的原因：

　　常见原因如下：

　　血气分析提示该患者有乳酸酸中毒存在，同时有肾功能衰竭的状态，这是该患者 AG 升高代谢性酸中毒的主要原因，所以我们可以发现，该患者在肝衰竭的过程中同时有肾功能衰竭，并且严重的组织灌注不足造成了乳酸酸中毒，因此造成了患者现在的状态。

　　高乳酸血症的病理生理原因：

　　1. 乳酸生成过多：多见于低氧、休克、心肺复苏后等各种形式的缺氧

　　2. 乳酸清除不足。

　　不管乳酸升高原因如何, 它都说明组织器官处于血流动力学和/或新陈代谢障碍状态;无论何种基础, 高乳酸血症都应该高度重视。患者此时大剂量升压药物维持，血压临界，虽有肝衰竭，但仍需考虑休克造成。此时值班需要注意针对的点：积极液体复苏，寻找休克病因，解除病因。

　　该患者血气分析中有个数值：PaCO2 为 20.6 mmHg，而 pH<7.35，分析呼吸性碱中毒是因为原发的代谢性酸中毒，机体利用呼吸去代偿体内酸中毒。

　　我们注意到该患者血气分析中有个数值：PaCO2 为 20.6 mmHg，若出现单纯的 PaCO2 降低，，伴 pH 的升高，应该积极分析呼吸性碱中毒的原因：

　　急性呼吸性碱中毒常见病因：

　　单纯的呼吸性碱中毒提示→肺泡过度通气;

　　① 焦虑、惊恐、疼痛、发热、精神症状、过度换气等;

　　② 任何增加肺泡通气量的疾病均可造成: 肺梗、心衰、呼吸机参数不当、脑卒中等。

　　而该患者 pH<7.35， PaCO2 降低的同时 pH 也降低，是机体利用呼吸去代偿体内酸中毒。因此对于该患者，此时的处理应积极纠正原发的酸中毒。

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