临床医学·呼吸内科| 什么是肺部结节？肺结节的病因有哪些？临床如何检查诊断？

   　什么是肺部结节?

　　肺结节(pulmonary nodule, PN)是指肺内直径小于或等于 3 cm 的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。它在发现时往往没有症状，CT 或胸片上通常也没有其他具有特征性的异常。

　　及时有效地对肺部结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗，是肺部结节诊断治疗的关键。

　　肺部结节多见吗?

　　随着人们健康意识的提高和医学检查技术的进步，在体检或门诊就诊时，越来越多的人选择采用肺部高分辨 CT 作为肺部的检查手段，由于 CT 的分辨力比胸部 X 线片高很多，所以现在发现肺部有结节的人也逐渐增多，但这并不意味着肺部结节的发病率在明显升高，不必过度恐慌。

　　肺部结节可以分为哪几种类型?

　　根据肺结节的不同密度，将肺结节分为三类：

　　实性结节(solid nodule)：指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。

　　部分实性结节(part-solid nodule)：指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

　　磨玻璃密度结节(ground glass nodule, GGN)：指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。

　　其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。

　　根据肺结节的数目，可将其分为两种：

　　孤立性肺结节：孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径 ≤ 3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。

　　多发性肺结节：2 个及以上则定为多发，多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为 > 10 个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变(感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致。

　　症状

　　肺部结节有症状吗?

　　肺部结节一般没有明显的特征性症状，通常是在体检或因其他疾病或不适做肺部检查时意外发现。根据肺部结节及时发现肺部病变，尽快确定其良恶性才是关键。

　　什么情况下多考虑良性肺结节的可能?

　　随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：

　　短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊;

　　密度均匀或变淡;

　　在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失;

　　病灶迅速变大，倍增时间 < 15 天;

　　实性结节病灶 2 年以上仍然稳定(磨玻璃样结节除外)。

　　肺结节在随访中出现哪些表现时多考虑恶性?

　　肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：

　　直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律;

　　病灶稳定或增大，并出现实性成分;

　　病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加;

　　血管生成符合恶性肺结节规律;

　　出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

　　病因

　　肺部结节的常见病因有哪些?

　　肺部结节绝大多数都是良性病变所导致的，这些良性病变包括：

　　细菌感染：如金黄色葡萄球菌、耶氏肺孢子菌等;

　　感染性肉芽肿：如肺隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、结核或非结核分枝杆菌感染等;

　　良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、淀粉样瘤和肺泡细胞瘤等;

　　血管性疾病：如肺动静脉畸形、肺梗死、肺静脉曲张及肺挫伤或血肿等;

　　炎性疾病：如肉芽肿性多血管炎、类风湿关节炎、结节病、淀粉样变性和球形肺不张等;

　　叶间裂周围肺淋巴结以及发育型病变：如支气管囊肿。

　　恶性疾病所致的肺结节包括原发性肺癌、肺转移瘤和类癌肿瘤。

　　诊断

　　发现肺部结节以后还需要做什么检查?

　　发现肺结节后，对肺结节的评估才是重点，评估手段包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检，具体如下：

　　临床信息：明确如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史等，以便后期的鉴别诊断。

　　影像学检查：

　　X 线：由于大多数 < 1 cm 的结节在 X 线胸片上不显示，故不推荐 X 线胸片用于肺结节的常规评估。

　　胸部 CT：有助于了解肺结节的位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息，常被推荐用于肺结节的评估。

　　肿瘤标志物：目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，一般常见的肺部肿瘤标志物，如癌胚抗原(CEA)等多不用于肺癌的筛查，仅用于后期治疗效果的评价;

　　功能显像：对于实性成分 > 8 mm 的肺结节，PET-CT 有助于鉴别良性或恶性，此外，动态增强 CT 扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断也有一定价值。

　　非手术活检：

　　气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检(TBLB)及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。

　　经胸壁肺穿刺活检术(TTNB)：可在 CT 或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高。

　　手术活检：

　　胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术等检查方法取

　　得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。

　　纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准。

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