药学科普| 替口服降糖药二甲双胍的“三大冤案”平反

       二甲双胍是口服降糖药中最常被选用的药物。然而，正如我国的一句俗话说：“人怕出名猪怕壮”。对二甲双胍也出现了几种“流言”，从而给降糖一哥造成了三大“冤案”。在此，对这三桩“冤案”给予“平反”。

　　冤案1——长期服用，可能“失效”

　　“平反”结论——人体血糖的维持，需要依赖胰腺里的胰岛分泌胰岛素。2型糖尿病病人体内的胰岛素处于抵抗状态，胰岛素数量可能足够，但是效力低下，无法发挥降低系统的作用。二甲双胍正是针对这一机制，通过抑制体内葡萄糖异生，改善胰岛素抵抗，促进葡萄糖被组织细胞利用而发挥降糖功效。无论是空腹、餐后血糖，还是糖化血红蛋白，二甲双胍都有一定的降低作用。只要无禁忌症，如糖尿病酮症酸中毒、急性感染、缺氧、肝肾功能严重损害等，病人又能耐受，二甲双胍就是治疗2型糖尿病的首选用药，而且应一直保留在糖尿病治疗方案中，贯穿整个病程。所以长期服用二甲双胍不会“失效”。在降糖药家族中，二甲双胍成为“一哥”当之无愧。

　　冤案2——胃肠反应，立即停药

　　“平反”结论——胃肠道反应是二甲双胍常见的一种不良反应，包括恶心呕吐、腹泻、食欲下降等。多出现在治疗早期，绝大多数发生于前10周，随着治疗时间的延长，病人可以逐渐耐受或症状消失，不必立即停药。对于二甲双胍的胃肠道反应不必风声鹤唳、草木皆兵。因此，不必因使用二甲双胍时出现的胃肠道反应而贸然停药，这就有如“因噎废食”。二甲双胍的胃肠道反应是有办法减轻甚至避免的，比如用药从小剂量开始，逐渐加量，达到每天2000毫克这个最佳剂量，让人体逐步适应;或者二甲双胍普通片随餐或餐后服用，减少胃肠刺激;或服用二甲双胍缓释制剂、肠溶制剂等。

　　冤案3——毒性较大，损伤肝肾

　　“平反”结论——二甲双胍通过胃肠道吸收进入血液循环，不经过肝脏代谢，主要由肾脏从尿液中排出，清除迅速，12~24小时大约可清除90%。因此二甲双胍本身无肝肾毒性，不会损伤肝肾。如果合并各种原因引起的蛋白尿，只要肾功能正常，二甲双胍就可以继续使用。

　　1、二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝药酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全的病人使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高病人使用时应密切监测肝功能。再次强调，这样做的原因这是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力，而不是因为二甲双胍有“肝毒性”。

　　2、在某些糖友中流传的“二甲双胍伤肾”的说法不科学。这是因为二甲双胍在体内并不与血浆蛋白结合，而是以原型随尿液排出，90%的药物在12小时内由肾脏清除，包括肾小球滤过和肾小管排泌。清除率是是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，双胍类药可致乳酸性酸中毒，这主要是苯乙双胍导致的，二甲双胍很少发生。但有报道肾功能不全的糖友也有发生乳酸性酸中毒的病例，因此，使用二甲双胍期间应定期检查肾功能。建议通过估算肾小球滤过率(eGFR)来调整剂量：eGFR≥60时无需减量、在45~60之间需减量、eGFR≤45时需停用。

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