临床疾病鉴别| 克罗恩病？肠结核？这两种疾病临床如何鉴别？

       病例一

       患者，男，35 岁。主诉：因反复腹泻、腹痛 2 年余，加重 2 周入院。病史：患者 2 年来反复发作脐周持续钝痛，伴腹泻，2-4 次/日，有黏液，无黑便、血便，曾多次外院就诊，考虑为结肠炎，给予输液等治疗(具体不详)后症状缓解。

　　但今年来疼痛频发，持续加重，门诊以结肠炎收住。患者自起病以来体重下降 5kg，夜间有盗汗，大便稀溏，但形状未有改变，无脓血黏液，饮食、睡眠尚可。入院后医院经结肠镜检诊断为克罗恩病(CD)，病理报告：发现非干酪性肉芽肿，符合 CD。

　　胸片未见明显异常。遂予 5-氨基水杨酸口服治疗，病情未见好转，后加用泼尼松 50mg/日口服，病情继续恶化，并出现右下腹绞痛，压痛及反跳痛，肌紧张，诊断为急性腹膜炎转入外科行剖腹探查，术中发现回盲部溃疡及穿孔，切除病变肠段。

　　病理检查：发现肉芽肿结节，部分肉芽肿中央有干酪性坏死，抗酸染色找到抗酸杆菌。再次复查胸片提示：满肺粟粒状结节影，遂诊断为：急性粟粒性肺结核，转感染科经抗痨治疗好转出院。

　　病例二

　　患者男，33 岁，主因腹胀、肠鸣半年就诊。患者于半年前无明显诱因出现腹胀、肠鸣，大便 1-2 次/d，无脓血便，体质量下降明显，无里急后重感，无咳嗽、咳痰，无发热，甲功 5 项、血糖、肝功能均正常，腹部彩超未见异常。胃镜示食管炎、非萎缩性胃炎，体检：消瘦，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍活跃。

　　患者经抑酸、保护胃黏膜等口服药物治疗后，症状无明显缓解。近查肠镜示循腔进境至回肠末端，进镜顺利，肠腔清洁度差。回肠末端凹陷性溃疡，周边部分区域呈结节状，退镜观察：升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠可见散在节段性凹陷溃疡，周边部分区域呈结节状，结肠活检质脆。直肠黏膜充血，血管网模糊。

　　拟诊克罗恩病?肠结核?病理示回盲瓣及升结肠慢性炎症。给予柳氮磺胺吡啶、激素等药物口服 1 个月后症状无明显缓解，后行胸部 CT 检查示胸廓对称，双肺可见弥漫结节状、片状及索条状高密度影，边界模糊，部分病灶空洞形成，双肺血管支气管束无增粗，纵膈居中，纵膈内未见肿大淋巴结，心脏不大，大血管走行无异常，双侧胸膜无肥厚，未见积液征象，考虑结核可能性大。

　　后转至传染病医院进一步诊治，行 PPD 阳性，给予抗结核治疗，病情稳定，体质量上升，复查肠镜示溃疡较前有所缩小。

　　克罗恩病和肠结核

　　克罗恩病是一种多种致病因素引起病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症，临床特点不典型。肠结核是由原发或继发结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染。

　　由于两者临床特征的诸多相似，导致近年来误诊率高达 50%-70%，为临床医生诊疗带来巨大困难，因此能准确鉴别二者成为目前临床医师最主要任务。

　　临床表现

　　肠结核主要临床表现为发热、腹泻、体重下降等，同时伴有肠外及肛周病变。相关研究文献表明：一般情况，克罗恩病病程较长，可达一年以上，而肠结核，一般为 6-7 个月。

　　克罗恩病主要临床表现为便血、并易发肛门、器官脓肿、肠壁、直肠病变等。多数情况下二者临床表现具有很大相似性，均可出现：腹痛、腹泻、腹部包块及便秘等。

　　目前一些研究发现二者在临床症状方面并无明显差异，但并发症如克罗恩病中的肠瘘及肠结核合并肠外结核等方面均有明显差异。因此一般临床症状相似情况下，若患者合并肠外结核则考虑肠结核，合并肠瘘、原发性硬化性胆管炎、外周关节病变、口腔溃疡等则倾向于克罗恩病。

　　内镜下表现

　　在好发部位方面，肠结核与克罗恩病相似，但回盲瓣及周围受累者多考虑肠结核，单纯累及回肠者多考虑克罗恩病，有学者证实肠结核病变以右半结肠为主，而克罗恩病好发部位以直肠为主，差异有统计学意义。

　　有研究表明肠结核内镜下环形溃疡发病率占该研究人数的 74.2%，在克罗恩病中发病率仅为 5.7%，因此环形溃疡及纵行裂隙样溃疡可成为二者内镜下特征性表现。

　　组织病理学鉴别

　　肠结核病理活检特征性表现为干酪样坏死性肉芽肿，克罗恩病特征性病理特征为非干酪样肉芽肿，但二者发现率均不高。

　　有研究表明肠结核肉芽肿数目更多，且多位于固有层，克罗恩病肉芽肿数目少，多位于黏膜下层。

　　CT小肠造影鉴别

　　克罗恩病患者中肠壁受累程度，肠壁不对称增厚，病灶多呈阶段性，腹膜增厚及梳状征等 5 项指标更为常见;肠结核中肠壁不均匀强化，对称性增厚，淋巴结环形强化更为常见。

　　实验室检查鉴别

　　在常规实验室检查中，二者均有轻度贫血、低蛋白血症，提示二者存在消化吸收功能障碍，而轻度 C 反应蛋白升高，提示疾病处于活动期，但二者差异无统计学意义。

　　其他如干扰素释放试验，血小板与淋巴细胞比值，外周中性粒细胞与淋巴细胞比值，抗酿酒酵母菌抗体在鉴别二者中敏感度及特异度均较低。

　　在诊断鉴别克罗恩病过程中，使用结核杆菌 T 细胞斑点试验诊断可以得到显著诊断敏感性，同时取得高特异性，阳性预测值及阴性预测值分别为 88% 、91%，因此，结核杆菌 T 细胞斑点试验在鉴别克罗恩病及肠结核过程中具有显著现实意义。

　　综上所述，对于鉴别诊断克罗恩病及肠结核 2 种疾病经验性方法有：CTE、分子生物学、细胞免疫学鉴别等。在难以明确诊断时，需对二者进行诊断性抗结核治疗。

　　但由于目前缺乏一系列有效研究结论，因此迫切需要实现大样本量、随机对照前瞻性研究，使结果更有说服力。

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