妇产科主治医师高频考点之分娩期并发症(12)：脐带绕颈/脱垂

       脐带过长、脐带过短的定义、影响及处理

　　1.定义

　　脐带正常长度——30～100cm，平均55cm;

　　<30cm——脐带过短

　　>100cm——脐带过长

　　2.脐带过短的影响及处理：

　　妊娠期间：无临床征象

　　临产后：脐带被牵拉过紧——缺氧，出现胎心率异常;

　　严重者——导致胎盘早剥;

　　胎先露下降受阻——产程延长，以第二产程延长居多。

　　处理：经吸氧胎心率仍无改善——应立即行剖宫产结束分娩。

　　3.脐带过长的影响及处理：

　　影响——易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂、受压。

　　脐带缠绕的概述及临床特点

　　1.概述

　　脐带异常的一种，以缠绕胎宝宝颈部最为多见，是脐带异常中最重要的类型之一。另有一种不完全绕颈者，称为脐带搭颈。其次为缠绕躯干及肢体，常被准妈妈们统称为脐带绕颈或脐带缠颈。脐带缠绕胎宝宝颈部发生率为20%～25%，其中脐绕颈一周发生率为89%，而脐带绕颈两周发生率为11%，脐带绕颈3周及以上者很少见，脐带缠绕胎宝宝躯干、肢体比较少见。

　　2.临床特点

　　①胎先露下降受阻——脐带缠绕使脐带相对变短;

　　②胎儿窘迫——缠绕周数过多、被牵拉、被压迫时;

　　③胎心率异常——频繁的变异减速;

　　④彩超——在胎儿颈部发现脐带血流信号。

　　⑤B超：可见缠绕处皮肤压迹：

　　U型压迹——1周;

　　W型压迹——2周;

　　锯齿形压迹——≥3周。

　　脐带缠绕的处理治疗要点

　　产前可以通过B超检查胎儿身体上有无脐带压迹确诊，检查缠绕是否影响到胎儿健康，可以通过胎儿电子监护观察胎儿心率的变化，如果出现胎心不规则的减速或变异幅度过大时，就应考虑是脐带受到牵拉、挤压。处理脐带缠绕主要根据产程进展情况以及缠绕对胎儿的影响程度决定。产程刚开始时胎儿已有缺氧表现，应立即剖宫产。到了第二产程才发现异常则应迅速娩出胎儿，娩出时发现脐带缠绕过紧，应立即钳夹，剪断脐带。而选择正确的分娩方式则很大程度上影响到了胎儿的成活率。

　　脐带脱垂的病因

　　胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧——称为脐带先露或隐性脐带脱垂。

　　胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部——称为脐带脱垂。

　　凡胎儿先露部与骨盆入口平面不能严密衔接，在两者之间留有空隙者，均可发生脐带脱垂。主要原因有：

　　1.异常胎先露

　　是发生脐带脱垂的主要原因，多见于横位(肩先露)和足先露。臀先露中大多发生于足先露，而单臀先露常能与盆腔密切衔接，发生脐带脱垂者较少。枕后位、颜面位等异常头先露或复合先露，常不完全填满骨盆入口，在破膜后胎头才衔接，容易诱发脐带脱垂。

　　2.胎头浮动

　　骨盆狭窄或胎儿过度发育，胎头与骨盆入口不相适应(头盆不称)，或经产妇腹壁松弛常在临产开始后胎头仍高浮，胎膜破裂时羊水流出的冲力可使脐带脱出。

　　3.早产或双胎妊娠

　　双胎妊娠易发生于第2个胎儿娩出前，可能均与胎儿过小、胎先露不能与骨盆入口严密衔接或胎位异常发生率高有关。

　　4. 胎盘低置(或兼有脐带边缘性附着)

　　胎盘位置低可导致胎先露不能衔接或胎位异常，尤其是脐带附着于胎盘下缘时，脐带脱垂的风险增加。

　　5.脐带过长

　　如先露部与骨盆相称时，脐带长短并非脐带脱垂之主要原因，但当胎头不能衔接时脐带过长即容易发生脱垂。脐带长度超过75cm者，发生脱垂的可能性较脐带长度正常(50～55cm)者多10倍。

　　6.其他

　　如早期破膜、羊水过多，后者在胎膜破裂时，因宫腔内压力过高，羊水流出太急，脐带可被羊水冲出而形成脐带脱垂。

　　脐带脱垂对母儿的影响

　　1. 对母体影响

　　增加剖宫产率及手术助产率。

　　2. 对胎儿影响

　　胎先露尚未衔接、胎膜未破时的脐带先露—— 一过性压迫脐带——导致胎心率异常。

　　胎先露部已衔接、胎膜已破者——脐带受压于胎先露部与骨盆之间——引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失;

　　以头先露最严重，肩先露最轻。

　　若脐带血液循环阻断超过7～8分钟，可胎死宫内。

　　脐带脱垂的诊断要点

　　1.胎膜未破——于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露及抬高臀部后迅速恢复，考虑脐带先露的可能，临产后应行胎心监护。

　　2.胎膜已破——出现胎心率异常，应立即阴道检查，了解有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。在胎先露旁或其前方以及阴道内触及脐带，或脐带脱出于外阴，即可确诊。

　　3.B型超声检查——有助于确诊。

　　脐带脱垂的处理要点

　　(1)脐带先露：

　　情况一：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者——取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张——胎心持续良好，可经阴道分娩。

　　情况二：初产妇、足先露、肩先露——应行剖宫产术!

　　(2)脐带脱垂：

　　发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活——应争取尽快娩出胎儿。

　　1)宫口开全：胎头已入盆，行产钳术;臀先露行臀牵引术。

　　2)宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，缓解或减轻脐带受压;严密监测胎心，同时尽快行剖宫产。

　　脐带脱垂的预防注意点

　　1.妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。

　　2.对临产后胎先露迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。

　　3.胎膜已破者应尽量减少走动。

　　4.人工破膜：应在宫缩间歇时进行;高位破膜，避免脐带随羊水脱出。

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