科学纠正心衰患者低钾低镁血症 有效降低心律失常及猝死风险

      任何心脏及其相关大血管病变发展至其严重或终末阶段时，都会表现为心力衰竭，也就是我们经常说到的“心衰”。尽管医疗水平在不断发展、医疗技术在不断提升，但心血管疾病包括心衰的发病率及死亡率依然居高不下，且呈逐年上升趋势。流行病学调查研究显示，目前我国35岁以上成人的心衰患病率为1.3%，现有心衰患者数高达1370万。心衰不仅会导致患者的生活质量显著下降，同时也会引起包括室速、室颤在内的恶性心律失常及猝死风险，严重威胁着患者的生命。因此，在进行心衰的规范化治疗时，不仅要积极缓解患者胸闷、憋气、水肿的症状、体征，更要积极改善患者长期的预后，降低死亡率，预防猝死。

　　在心衰，尤其是恶性心律失常、猝死的发生发展中，电解质异常扮演了重要的角色，其中血钾、血镁的水平尤为关键。钾和镁是人体重要的阳离子，正常人血钾浓度为3.5-5.5mmol/L，正常血镁浓度为0.75-1.25mmol/L，生理状态下，钾镁协同作用，维持细胞的新陈代谢，调节渗透压、酸碱平衡，保持神经肌肉的兴奋性，共同维持稳定的静息电位和正常的动作电位，从而维持心肌的自律性、传导性和兴奋性等正常生理功能。对于存在基础心脏疾病的患者，低镁、低钾可能会诱发室速、室颤、传导阻滞等，严重者可诱发室颤电风暴，危及生命。

　　生理状态下，我们体内的钾、镁主要通过饮食摄入，经肠道吸收，并主要通过肾脏以排尿的方式排出体外，不会轻易发生低钾、低镁血症。但对于心血管疾病患者尤其是心衰患者，则普遍存在缺钾、缺镁的情况，其主要的原因包括：

　　1.心衰往往存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，导致肾脏排钾、排镁增加;

　　2.利尿剂，尤其是袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或排钾利尿剂，氢氯噻嗪、吲达帕胺等在促进排尿的同时，增加肾脏排钾、排镁，导致细胞内钾镁减少;

　　3.联合使用洋地黄类药物，如地高辛，会抑制肾小管对钾镁的重吸收，增加肾脏排钾排镁;

　　4.心衰患者出现胃肠道淤血、营养状况差时，从饮食中摄入的钾、镁减少；

　　5.低钾往往伴随着低镁，镁缺乏会导致钾的经肾丢失，一味补钾而忽视补镁，也会造成顽固性低钾。

　　鉴于此，心衰患者更应该密切监测血钾、血镁水平，及时纠正。

　　那么，心衰患者的血钾、血镁应该控制在什么水平最合适呢?丹麦国家注册登记研究显示慢性心衰患者血钾水平与90天死亡率的关系呈U型曲线。心衰患者的理想水平在4.0-5.0mmol/L，当血钾为4.2mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等不良心血管事件风险最低，血钾<4.0mmol/L或>5.0mmol/L时，死亡风险均显著增加。因此，与健康人群相比，心衰患者的血钾水平应控制的更为严格，至少维持在4.0mmol/L以上，对于血钾在3.5-4.0mmol/L的患者，也应该适当补钾，降低死亡风险。

　　图1.丹麦国家注册登记研究：慢性心衰患者血钾水平与90天死亡率呈U型曲线

　　为了科学管理心衰患者的血钾，无论是首诊还是住院及门诊随访期间，应常规定期监测血钾、血镁，尤其是需要长期使用利尿剂的患者，监测要更加严密，及时发现并纠正低钾血症。由于低钾常伴有低镁，镁的缺乏会导致钾的经肾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，加速钾离子向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡，协同作用，降低心律失常、猝死风险。

　　在补钾时，我们要根据不同的血钾、血镁水平选择补钾方案：1.血钾<3.5mmol/L时，应至少将血钾纠正到3.5mmol/L以上，轻度低钾血症的患者(3.0-3.5mmol/L)首先考虑口服补钾，比如氯化钾、枸橼酸钾，并适当联合门冬氨酸镁钾，重度低钾血症(<3.0mmol/L)则要考虑静脉补钾，同样需要考虑氯化钾联合门冬氨酸镁钾;2.正常血钾低限(3.5-4.0mmol/L)，应尽量将血钾纠正至4.0-5.0mmol/L，首选口服补钾，尤其是门冬氨酸镁钾;3.对于血钾已经达标的患者，但需要长期使用利尿剂或者合并频发室早的患者也可以考虑长期服用门冬氨酸镁钾，定期监测血钾以及肾功能，肾功能正常者3-4个月1次，肾功能不全或者使用袢利尿剂的患者1-2个月1次，对于合并使用一些会导致高钾血症的药物如普利类(ACEI)、沙坦类(ARB)以及螺内酯，应该要更加严密监测血钾，防止出现高钾血症，如开始用药后1-2周内复查，之后每个月1次。

　　目前我们常用的补钾药物包括氯化钾口服液/氯化钾缓释片、枸橼酸钾口服液/枸橼酸钾颗粒以及门冬氨酸镁钾片，其中门冬氨酸镁钾片是唯一可以同时补充钾镁的口服药物，可加速钾镁离子向细胞内的转运，促进离子平衡，降低心衰患者的室性心律失常风险，并且该药胃肠道刺激小、患者耐受性好，具有适中的补钾量(2-3片，3次/天，日补钾量218-326mg)，长期服用安全性好。

　　图2.心衰患者纠正低钾血症流程

　　总结而言，心衰患者存在很高的心律失常及死亡风险，应严密监测血钾、血镁，积极纠正低钾、低镁血症，将血钾控制在4.0-5.0mmol/L降低上述不良心血管事件风险。门冬氨酸镁钾片可以协同补钾、补镁，促进钾镁离子平衡，改善离子平衡，是良好的补钾补镁药物。

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