临床故事| 急诊看病为何不讲“先来后到”？

　被“晾”在急诊的老李和小李

　　晚8点，小李终于等到了下班，想起这两天感冒，白天上班没时间，就去家附近的大医院挂个急诊开点药吧。结果等了2个多小时都没看上病，他还发现，不断有比他晚到的病人先看上了。

　　小李怒气冲冲闯入诊室：“我就看个感冒，等了2个多小时!你们黑幕也太明显了!他们几个比我晚来那么多，凭什么都排在我前面，讲不讲先来后到啊?!”

　　到达急诊不久的老李，弯着腰捂着肚子，一脸不高兴地挪进诊室帮腔道：“就是就是，我也来了快半个小时了，眼看就要到我了，结果这个人刚来就被叫进来看病，我这拉肚子一晚上了，疼得不行，耽误了你负责么?!”

　　诊室气氛顿时变得紧张起来。小李和老李话语中的那些一来急诊就得到医护重点关注、不用等候、即刻就诊的人，到底什么来头呢?

　　当晚值班的张医生一边给患者做心电图，一边跟老李和小李解释：“很抱歉让两位等很久。咱们都知道，不论是工作中还是生活中，办事情都讲究一个轻重缓急，而不一定按照事情的先后顺序。现在这个患者啊，来的时候血压200多，还有剧烈的胸痛，得先看，先排查随时有生命危险的危重疾病。”

　　正在这个时候，心电图打印出来了，张医生看到典型的心电图表现，即刻诊断患者是急性心肌梗死，还是那种马上有生命危险的类型，立马把病人护送到抢救室，下达一系列指令(医嘱)。“这个患者要抢救，马上监护，嚼服抗血小板药物，联系导管室，按照绿色通道要求抽血检查，建立静脉通路给患者交代病情……”他同时“眼观六路，嘴说八方”，回过头又说：“各位诊室的患者稍等啊，这里有个抢救。您二位也稍安勿躁，一会有时间咱们再细说。”

　　老李看到这个病人满头大汗，面色苍白，表情痛苦，再一看刚才按部就班工作的医护人员，那步伐、那言语、那节奏，就像开了挂，立刻觉得自己的肚子似乎也没那么疼了，跟小李一起安静地回到大厅，继续等候。

　　允许插队是为了抢救生命

　　终于，紧张的抢救告一段落，老李和小李也看完了病，趁着人少，张医生就与他俩攀谈起来，周围没有离开的患者和家属也围过来听听解释，在急诊排队看病，为什么不能讲究先来后到?下边就是张医生与他们的谈话。

　　“刚说过，大家的工作生活中，事情的轻重缓急决定了办事的先后顺序。急诊看病也是这样，最根本的目的就是让真正危重的病人能立即得到有效救治。就像前面那个病人，是很危险的急性心梗，随时有猝死的可能，治疗起来分秒必争，不能等的，所以一来急诊就要马上看。别说这个病人与我没有任何关系，这种病情与我有没有关系都必须马上接诊处理。”听了张医生的话，大家频频点头。

　　张医生转过身对老李说：“您的情况，血压平稳，病情稳定，虽然本人感觉很难受，但是肚子痛且有拉肚子的病人只要没有严重脱水，一般不会马上有生命危险，所以需要等待。小李呢，感冒本身不需要看急诊，您看您自己也是主动等到下班才来医院，实际上自己也认可不是急病重病吧?真正急症的病人‘插队’到前面，几分钟的提前，就可能挽救一条生命。像小李这样，就是开点感冒药，完全可以不来急诊，或者另选医院。总之，在急诊，轻重缓急就表现为病情为王，病重的患者就能先看，病情轻的患者可以等待，病情同级别的才按照先来后到顺序就诊。”

　　病得重不重 谁说了算

　　那怎么判断病情?谁来判断?标准又是什么呢?

　　通常在急诊的显著位置设有分诊台，患者在这里可测量血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率(酌情测血糖)，每个患者就诊前都要在分诊台测量这些指标。在专用的分诊系统里输入指标和就诊症状等信息，电脑自动根据一系列客观标准判断患者病情分级。

　　负责判断病情的人叫分诊护士，她们都是经过急诊专业培训的高年资护士，对于危重症患者有着敏锐的观察力，除了电脑系统中的客观指标，遇到拿不准的情况或者可能会发生病情恶化的患者，还会请急诊医生来即刻评估。

　　分诊的标准是经过多年实践总结而来。

　　1级患者是最重的，病情濒危、随时可能危及生命，需要即刻进入复苏室或抢救室进行抢救，如心跳呼吸骤停、休克、明确的心肌梗死等，甚至都不需要挂号，这些手续随后再补。

　　2级患者病情危重或迅速恶化、存在生命危险，也要短时间内进入抢救室进行救治，如严重呼吸困难、昏睡、急性脑卒中等。

　　3级患者病情急，存在潜在的生命威胁，先于4级非急症患者优先诊治，如急性哮喘、吸入异物、持续呕吐、胸腹痛、轻中度外伤等。

　　4级患者不属于急症，病情程度一般，如轻微疼痛、不需要缝合的小擦伤、稳定恢复期患者复诊、仅开具医疗证明等。轻症患者根据指引顺序就诊，这也意味着，非急症患者到急诊就诊的话，等候时间会较长。前面提到的小李就属于典型的这种情况。

　　把急诊资源留给真正需要的人

　　上述这些标准可靠么?万一患者刚来的时候“好好的”，等着等着加重了怎么办?

　　标准是经过多年实践总结而成，能够识别大多数危重症患者，而且本着“宁错勿漏”的原则，重症的分诊标准也比较“松”，一旦有所怀疑，能分为1级的患者就不会分诊为2级，不会漏掉重症患者，先按照重症处理，排查危险疾病，这也是急诊的工作特点——降阶梯思维。患者分诊后也会动态评估病情，并不是一成不变，如果病情出现变化可再次评估分级，及时处理。

　　张医生最后说：“急诊应该是危重症患者的最后一条坚固的防线，是他们的救命稻草。但是多种原因导致急诊资源被非急诊患者占用，非急诊疾病就诊于急诊的情况相当常见，希望大家把急诊资源留给真正有需要的急症患者。”小李听完，不好意思地挠挠头，表示以后不会再随便看急诊了。

　　作者：北京清华长庚医院急诊科副主任 张向阳

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