临床治疗| 糖尿病患者为何容易便秘？只会用开塞露？那可不行！

       据统计，美国、欧洲和中国香港地区，糖尿病患者的慢性便秘患病率分别为 10%、13% ～ 22% 和 28%[1]，受便秘困扰的老年糖尿病患者更多。

　　针对这些便秘的糖尿病患者，只会使用「开塞露」就够了吗?

　　便秘对糖尿病患者有哪些危害?

　　不管有没有糖尿病，慢性便秘患者的生活质量都显著降低，因为长期反复便秘会引发疼痛、焦虑、抑郁、睡眠障碍等多种问题。部分便秘患者还会因为滥用泻药或反复就医，面临沉重的经济负担。

　　便秘还与痔、肛裂、直肠脱垂、肠梗阻等肛肠疾病的发生密切相关，慢性便秘在结直肠癌、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中也可能起重要作用[1]。

　　更危险的是，因便秘导致的大便用力，会诱发眼底出血、心肌梗死、中风等心脑血管疾病，甚至导致失明、瘫痪、死亡。

　　弄清楚糖尿病导致便秘的机制，找到合适的治疗方法，对缓解糖尿病患者的便秘、提高患者的生命质量和长度，非常重要。

　　为什么糖尿病患者容易便秘?

　　大多数观点认为，糖尿病患者出现慢性便秘，和胃肠始动细胞 Cajal 间质细胞(ICC)功能丧失导致结肠传输减慢、平滑肌肌病，以及糖尿病自主神经病变导致的胃肠蠕动减慢、直肠肛门括约肌功能失调、直肠感觉功能下降有关[1,2,4]。

　　糖尿病患者存在的免疫紊乱、慢性炎症、胃肠蠕动减慢等，还可导致肠道菌群失调 [2]，进一步加重便秘。

　　长期血糖过高和饮水量不足导致大便干结，年纪增大后热量摄入减少 [3]、活动量减少、合并多种疾病、多重用药「包括抗胆碱能药物、阿片类药、钙剂、钙通道阻滞剂和 NSAID 等」[1]，确诊糖尿病后长期处于焦虑或抑郁状态等，也是导致慢性便秘的可能因素。

　　当我们在临床上遇到受便秘困扰的糖尿病患者时，应该如何正确处理呢?

　　警惕报警症状，明确便秘诊断

　　每个人对便秘都有自己的理解，有人觉得大便太硬就是便秘，有人觉得每次大便量太少就是便秘，有人觉得排便费力就是便秘，还有人觉得有排便不尽感就是便秘。

　　所以，需要有一套规范的诊断标准，帮助医生识别出那些真正有便秘、真正需要治疗干预的患者。

　　目前比较推荐的，是功能性便秘的罗马 IV 诊断标准[1,3]。以下情况需要至少存在 3 个月，且从初次出现症状到确立诊断至少要有 6 个月：

　　1、至少满足以下 2 项：

　　▸ 超过 25% 的排便感到费力

　　▸ 超过 25% 的排便为块状粪便或硬便

　　▸ 超过 25% 的排便有不尽感

　　▸ 超过 25% 的排便有肛门直肠梗阻 / 阻塞感

　　▸ 超过 25% 的排便需要采用手法辅助(如手指辅助排便、盆底支持)

　　▸ 自然排便次数少于每周 3 次

　　(▲▼上下滑动查看全部内容)

　　2、不使用轻泻药就很少能排稀便

　　3、不满足肠易激综合征的诊断标准

　　让患者记录一下排便日记，有助于准确诊断。

　　诊断慢性便秘后，先不要急着治疗，应该再看看患者有没有报警症状，以及早发现严重的器质性疾病。报警症状包括：便血或大便隐血阳性、明显体重减轻、结肠癌或炎症性肠病家族史、贫血等。

　　遇到上述情况，可以把患者转诊给消化科医生，进行更细致的检查。

　　糖尿病患者的便秘如何治疗?

　　治疗糖尿病便秘的基石肯定是控制好血糖，延缓糖尿病神经病变的发展，这一点无需多言。

　　✧ 首先要做好患者教育，改变不良生活方式。

　　1、告诉患者并不需要强制每天排便 [5]，也不需要因此滥用泻药。1 天 3 次大便 ～ 3 天 1 次大便，都是正常的。

　　2、推荐在清晨起床后和饭后 2 小时内尝试排便，集中注意力，采用蹲位排便 [1]。

　　3、高纤维饮食联合充足的饮水(1.5～2 L/d [1])，是最符合生理且最有效的通便方法 [5];高纤维饮食同时也有助于血糖控制。常见食物包括粗粮、柑橘类水果、豆类等。

　　4、增加运动量，对平时运动较少和年纪较大的便秘患者，效果更明显。推荐规律的有氧运动，如步行、骑自行车等，每天 30～60 分钟，每周不少于 2 次 [1]。

　　✧ 其次，采取药物治疗。

　　1、容积性泄剂「膨胀性泄剂」

　　如欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。不良反应小，可以长期使用 [5]。它们的作用类似于高纤维饮食，可增加粪便的含水量和体积，因此服用时也需要充足饮水 [1]。

　　2、渗透性泄剂

　　临床上用的最多的聚乙二醇、乳果糖、山梨醇都属于这一类药物，通过刺激肠道分泌水分，增加粪便体积，来促进排便。不良反应罕见，均可长期使用[1]。

　　但需要注意，在肾脏和心脏功能不全的患者中，过量使用这类药物，可能导致电解质和容量超负荷 [5]。

　　3、刺激性泄剂

　　如比沙可啶、酚酞、番泻叶、匹可硫酸钠等，可增强肠道动力、刺激肠道分泌，通便效果更显著。但长期使用易导致药物依赖、吸收不良、电解质紊乱和结肠黑变病，所以仅推荐作为补救措施短期、间断使用 [1]。

　　4、其他药物

　　对于顽固性便秘患者，可尝试使用新型通便药物，如普芦卡必利、鲁比前列酮和利那洛肽，但这些药物尚缺乏在糖尿病便秘患者中的应用研究 [1]。

　　图源：作者制作

　　✧ 重度、顽固性、难治性便秘患者，需进一步分析患者的便秘类型和原因，再采取相应的治疗手段，如：

　　▸ 对有粪便嵌塞者，需要先碎裂粪块、解除嵌塞，再用灌肠的方法排空结肠，然后给予渗透性泄剂，使患者至少能隔日排便 1 次 [5]。

　　▸ 对有排便功能障碍(如排便协同失调)的患者，可尝试生物反馈疗法，纠正排便时盆底肌和肛门外括约肌的不恰当收缩[5]。

　　▸ 对合并焦虑、抑郁等精神心理症状的便秘患者，建议先进行心理评估，再给予相应的治疗[1]。

　　参考文献

　　[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 功能性胃肠病协作组. 中国慢性便秘专家共识意见(2019，广州)[J]. 中华消化杂志, 2019.9, 39(9):577-598.

　　[2] 向旭, 朱海杭. 糖尿病便秘的发病机制及治疗进展 [J]. 临床消化病杂志, 2013, 25(4):251-252.

　　[3] Arnold Wald, MD. 成人慢性便秘的病因及评估. UpToDate 临床顾问. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults (Accessed on 2020-8-16).

　　[4] 姜亚, 林琳. 特殊人群慢性便秘的治疗策略. 中华全科医师杂志. 2018.6,17(6):482-485.

　　[5] Arnold Wald, MD. 成人慢性便秘的治疗. UpToDate 临床顾问. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/management-of-chronic-constipation-in-adults (Accessed on 2020-8-22).

　　以上即是酷客健康论文-临床频道为你分享的“临床治疗| 糖尿病患者为何容易便秘？只会用开塞露？那可不行！”内容。关注更多医疗、营养健康等科普内容，本站将及时与你分享。酷客健康，医疗健康新通道，尽请关注!