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【指南更新】美国内分泌学会(TES)更新发布女性绝经后骨质疏松症的药物治疗指南

2020
07/31
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张丹妮

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【摘要】50岁以上的绝经后女性患骨质疏松症的风险很高,美国内分泌学会(TES)在今年更新发布了女性绝经后骨质疏松症的药物治疗指南:

  【指南更新】美国内分泌学会(TES)更新发布女性绝经后骨质疏松症的药物治疗指南

      骨质疏松症已成为我国的一种高发疾病,对老年女性造成了极大的危害。严重的后果是骨质疏松性骨折,具有一定的致残率和死亡率。据了解,50岁以上的绝经后女性患骨质疏松症的风险很高。

  进入绝经期后,女性体内的雌激素减少,激素分泌会明显减少,导致骨量结构变化和骨量减少,从而导致骨质疏松。雌激素的减少会影响骨细胞的活性,当骨骼吸收钙时,由于活性不足会导致骨质疏松。此外,体内降钙素和雌激素也会有很大的关系,如果身体激素分泌减少,降钙素也会受到影响,导致合成减少和骨质疏松。

  2020年,美国内分泌学会(TES)更新发布了女性绝经后骨质疏松症的药物治疗指南,给出了绝经期女性骨折疏松症药物治疗的推荐意见,同时,相比2019年治疗指南,本次新增了罗莫珠单抗的相关疗效建议。

  骨质疏松症

  1.哪些患者可能治疗

  1.1建议使用药物疗法治疗绝经后高风险骨折的女性,尤其是那些最近经历过骨折的患者。

  2.双膦酸盐

  2.1对于绝经后有骨折高风险的女性,建议首先用双磷酸盐(阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸和伊班膦酸盐)治疗,以降低骨折风险。

  技术说明:伊班膦酸盐不建议用于降低非椎体或髋部骨折的风险。

  2.2服用双膦酸盐的绝经后骨质疏松症患者,建议在3~5年后重新评估骨折风险,对仍处于骨折高风险的女性应继续治疗,而那些处于低至中度骨折风险的女性应考虑“双膦酸盐假期”。

  技术说明:

  a. “双膦酸盐假期”是指双膦酸盐暂时停用长达5年。

  b.根据患者的骨密度和临床情况,“双膦酸盐假期”可能延长。

  c.随机扩展试验表明,阿仑膦酸和唑来膦酸在假期期间功效保留的证据更为充分。

  d.根据研究对照试验的证据,建议每年静脉注射唑来膦酸(5mg)患者重新评估周期缩短至3年。

  e.“双膦酸盐假期”开始后,每隔2-4年重新评估骨折风险,若骨密度显著下降,或影响临床风险状态的其他因素发生改变,建议考虑提前5年结束“假期”并重新开始骨质疏松症治疗。

  3.地诺单抗

  3.1对于绝经后罹患骨质疏松的女性,骨质疏松性骨折的风险非常高,建议服用地诺单抗作为替代药物的进行初始治疗。

  技术说明:

  a.推荐剂量为每6个月皮下注射60mg。

  b.地诺单抗对骨重建的影响,反映在骨转换标志物上,如果不按时注射,6个月后就会逆转。因此,不建议服用该药剂进行药物假日或治疗中断。

  3.2对于服用地诺单抗的绝经后骨质疏松症女性,建议在5-10年后重新评估骨折风险,对于仍然处于高骨折风险的女性,应继续服用地诺单抗或服用其他骨质疏松治疗方法进行治疗。

  3.3对于服用地诺单抗的绝经后骨质疏松症女性,不应在没有后续的抗骨吸收治疗(例如双膦酸盐、激素治疗或者选择性雌激素受体调节剂)或其他治疗方案时,延迟或停止服用地诺单抗,以防止骨转换标志物反弹,并降低骨密度快速下降和骨折风险。

  4.特立帕肽和阿巴帕肽(甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关蛋白质类似物)

  4.1绝经后骨质疏松骨折风险极高的女性,如存在严重或多发性椎体骨折,建议服用特立帕肽或阿巴帕肽治疗2年,以减少椎体和非椎体骨折。

  4.2对于绝经后骨质疏松症患者,建议服用抗骨吸收疗法来维持骨密度的增加。

  罗莫佐单抗[更新A(2020年)]

  A.1对于骨折风险非常高的绝经后骨质疏松症女性,如存在严重骨质疏松症(即低T评分<-2.5或存在骨折)或多发性椎体骨折,建议服用罗莫佐单抗治疗1年,以减少椎体、髋部和非椎体骨折。

  技术说明:推荐剂量为每月210mg皮下注射,持续12个月。对于存在心血管疾病以及中风高风险的女性,在进一步相关研究证据公布之前,不应服用罗莫佐单抗。这些高风险包括心肌梗死以及中风。

  A.2对于绝经后骨质疏松症女性,建议服用抗骨吸收疗法,以保持骨密度增加并降低骨折风险。

  5.选择性雌激素受体调节剂

  5.1对于罹患绝经后骨质疏松症并具有骨折高风险且有以下特征的女性,我们推荐雷洛昔芬或巴泽多西芬来降低椎体骨折的风险。

  患者特点:深静脉血栓形成风险低,乳腺癌风险高或不合适二膦酸盐或地诺单抗的患者。

  6.绝经期激素治疗与替勃龙

  6.1对于绝经后并具有骨折高风险及特征的女性,建议绝经期激素治疗,对子宫切除的女性服用雌激素治疗,以预防所有类型的骨折。

  患者特点:60岁以下或绝经小于10年;深静脉血栓形成风险低;不宜服用双膦酸盐或地诺单抗;有血管舒缩症状;有更年期症状;无相关禁忌症;无既往心肌梗死或中风史;无乳腺癌;愿意接受更年期激素治疗。

  6.2对于绝经后骨质疏松症合并骨折高风险且具有如下特征的患者,建议服用替勃龙预防椎体和非椎体骨折。

  患者特点:60岁以下或绝经小于10年;深静脉血栓形成风险低;不适宜服用双膦酸盐或地诺单抗;有血管舒缩症状;有更年期症状;无相关禁忌症;无既往心肌梗死或中风史;无心血管疾病高风险;无乳腺癌;愿意服用替勃龙。

  技术说明:在美国、加拿大不提供替勃龙。

  7.降钙素

  7.1对于有骨质疏松症骨折高风险,并对雷洛昔芬、双膦酸盐、雌激素、去甲舒单抗、替勃龙、鲍勃拉肽或特瑞帕拉肽不能耐的绝经后女性,或上述这些疗法不适合事,建议使用降钙素喷雾剂。

  8.钙和维生素D

  8.1对于绝经后低骨密度和骨质疏松骨折高风险的女性,建议使用钙+维生素D作为骨质疏松的辅助治疗。

  8.2对于有骨质疏松症骨折高风险,并对雷洛昔芬、双膦酸盐、雌激素、去甲舒单抗、替勃龙、鲍勃拉肽或特瑞帕拉肽不能耐的绝经后女性,建议每天补充钙+维生素D,以预防髋部骨折。

  9.监控

  9.1对于骨密度低、骨折风险高、正在接受骨质疏松治疗的绝经后女性,指南建议每1-3年通过双能X线吸收测定法监测脊柱和髋部的骨密度,以评估治疗效果。

  技术说明:监测骨转换标志物(血清C-末端交联末端肽用于抗骨吸收治疗或前胶原型N-末端前肽用于骨合成代谢治疗)是识别不良反应以及用药依从性的方法。

  随着社会的不断发展,有关骨质疏松的关注度在不断上升,甚至研究发现,睡眠障碍与骨质疏松症的发生有关,睡眠不足或睡眠过多亦可造成骨密度降低,增加骨质疏松症的发病风险。说明骨质疏松症与人们的生活息息相关,正因如此,我们更要对骨质疏松加以重视。

  参考文献:

  Dolores Shoback, Clifford J. Rosen,Dennis M. Black, et al. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update[J]. J Clin Endocrinol Metab, March 2020, 105(3):1–8.

  祝晓雨,张伟光,赵志刚.骨质疏松症国内外药物治疗的研究现状[J].中国临床药理学杂志,2020,36(05):588-592.

  熊明洁,刘翔,谢佶君,姜念芬.睡眠障碍与社区居民骨密度的相关性研究[J].中国全科医学,2020,23(29):3700-3705.

  史晓林, 吴连国, 刘康. 绝经后骨质疏松症(骨痿)中医药诊疗指南(2019年版)[J]. 中医正骨, 2020(2):1-13.

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