【疾病诊疗】肾结石急性发作的临床诊治要点

       我国成年人肾结石的发病率约为6.4%，男性患者发病高峰年龄为30～59岁,女性为50～59岁;饮水量少、出汗多、体重过重、吸烟、高盐饮食、高蛋白饮食、高尿酸血症、糖尿病、饮酒、果蔬摄入量少和饮茶均为泌尿系结石的危险因素。尿液成石物质过饱和为结石形成最重要的驱动力。肾结石尿路梗阻引起的急性肾绞痛和血尿是常见的急诊就诊原因。

　　急性肾绞痛的特点是绞痛，肾结石从肾沿输尿管进入膀胱和间歇性腹部和侧腹部疼痛，可向膀胱、睾丸放射，可自行缓解。疼痛常伴有恶心、呕吐和不适，结石造成输尿管梗阻时可出现发烧和寒战。

　　在询问病史的基础上，通过体检排除鉴别诊断(如尿路感染、肌肉骨骼炎症或痉挛、异位妊娠、睾丸扭转、恶性肿瘤)。对疑似肾结石患者应行紧急尿常规检查，血尿(镜下血尿多见)可与其他急腹症鉴别依据，有助于确诊。

　　肾结石的鉴别诊断

　　排尿困难：应与间质性膀胱炎(盆腔疼痛综合征)、前列腺炎、尿路感染、阴道炎等疾病相鉴别；

　　发烧，寒战：应与肾盂肾炎、膀胱炎相鉴别；

　　血尿：应与良性前列腺增生、肾小球疾病、尿路感染、尿上皮或前列腺肿瘤相鉴别；

　　恶心，呕吐：应与胃肠道疾病，肠梗阻 对疼痛的非特异性反映相鉴别；

　　疼痛，压痛

       腹部：应与急性肠系膜缺血、胆囊炎、胃肠道疾病、腹主动脉瘤相鉴别；

　　侧腹部：应与痛经、带状疱疹、肌肉骨骼炎症或痉挛、肾盂肾炎、胆囊(右侧)疼痛、卵巢囊肿破裂或扭转相鉴别；

　　腹股沟或盆部：应与宫外孕、疝气、卵巢病理、盆腔炎、盆腔疼痛综合征、前列腺炎、睾丸肿块、睾丸扭转、尿道炎、阴道炎相鉴别；

　　耻骨上：应与间质性膀胱炎、腹膜炎、前列腺炎、尿路结石、尿路感染相鉴别；

　　尿频：应与良性前列腺增生、膀胱痉挛、高液体摄入、高血糖、尿路感染相鉴别。

　　紧急治疗措施

　　处理疼痛

　　在肾绞痛的紧急治疗中，首先要缓解疼痛。

　　非甾体抗炎药(如酮咯酸，肌肉注射30~60mg)比阿片类药物更有效，不良反应更少。

　　如果使用阿片类，应避免使用哌替啶(去甲罗)，因为会引起恶心和呕吐。

　　东莨菪碱不能缓解肾绞痛。

　　若药物不能控制疼痛，应紧急行手术取石。

   实验室检查

　　进行尿培养和尿常规以发现感染征象。

　　血液检查应包括血钙、血肌酐、尿酸浓度等。

　　有尿路感染症状的尿路梗阻

　　双侧上尿路梗阻时可导致无尿，是泌尿外科急症，需要进行紧急减压以防止进一步的并发症。有两种紧急减压方法可供选择：放置留置输尿管导管和经皮放置肾造瘘管。同时立即开始抗生素治疗。

　　影像学检查

　　有助于确诊肾结石，并评估肾积水和结石的大小和位置。

　　静脉尿路造影+平片检查的准确性有限，不再是诊断肾结石的首选影像学检查方法。

　　超声能显示结石的特殊声影，可发现X线不能显示的小结石和透X线结石，为首选检查手段;

　　腹盆部低剂量CT平扫具有较高的敏感性和特异性，能发现直径0.5mm的结石，显示结石成分。对于急性肾绞痛患者，在超声检查之后进行增强CT，能证实肾结石诊断。

　　后续治疗措施

　　进一步确定结石的成因

　　留取24 h尿液，进行尿液成分分析评估结石患者的代谢状况。检测的目标物应至少包括尿液的量、pH 以及尿液中钙、草酸、枸橼酸、尿酸和肌酐等水平。

　　指导患者每次排尿后将尿液滤干以捕捉结石，然后将结石放入尿样杯或干净、干燥的容器中进行结石成分分析。

　　结石成分与病因的关系

　　非感染性结石 ：草酸钙、磷酸钙、尿酸

　　感染性结石：磷酸铵镁、尿酸铵、碳酸磷

　　遗传性结石：胱氨酸、黄嘌呤、2，8-二羟基腺嘌呤

　　药物性结石：与药物成分有关 如磺胺结晶、尿酸、硅酸盐、尿酸铵等

　　结合24 h尿液成分和结石的化学组分可确定原发病因，进行针对性的治疗。

　　促进排石

　　1. 自行排石

　　大约86%的肾结石能自发排出(结石

　　2. 药物排石

　　药物排石的适应症是直径5~10mm的远端输尿管结石。α受体阻滞剂抑制输尿管平滑肌的收缩，并扩张输尿管，尤其是对于输尿管下段以及膀胱壁内段有显著的扩张效果，有助于结石排出。

　　常用药物

　　坦索罗辛，0.4mg/d；多沙唑嗪，4mg/d

　　3. 手术排石

　　首次影像学检查发现直径>10mm的结石需行手术取石

　　保守治疗的患者在6周后进行B超随访，评价排石情况，若结石未排出需转外科治疗。

　　手术方式包括体外冲击波碎石(ESWL)，输尿管镜碎石术(URL)，经皮肾镜碎石术(PCNL)等。

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