第十三届中国医师协会外科医师分会(CCS2020)：创新推动微创外科发展

      “达到病人付出尽量小的代价而达到同样良好的效果，这是医学史上永恒的主题”。早在公元前4世纪，古希腊医学家Hippocrates告戒医生“不要做得过多”，其中就已经蕴涵了“尽可能小的创伤”的观念。

　　第十三届中国医师协会外科医师分会(CCS2020)微创外科分会于5月16、17日在线上举办，浙江大学医学院附属邵逸夫医院的蔡秀军教授，对微创外科进行了详细阐述，他演讲的题目是《创新推动微创外科发展》。

　　微创外科(minimally invasive surgery, MIS)是外科学的发展趋势：

　　·古代外科学，外科医师就像理发师，外科学处于愚昧停滞，其发展的主要障碍是疼痛、出血、感染;

　　·近代外科学，完善了人体解剖学，麻醉学的创立减轻了手术的疼痛，无菌术和抗生素的发现减少了围手术期的感染，止血术和输血法的应用提高了应对出血的能力;

　　·现代外科学，提出了更高的要求和挑战，体现科学技术、美学和人文精神，新技术、新理念的开展，促进了手术微创化、机器人手术、器官移植以及加速康复外科理念的发展。

　　微创外科是21世纪外科发展方向，医学模式发展的客观需求(生物-心理-社会模式)。

　　外科手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，给机体带来了创伤(包括心理和生理的创伤)。目前从传统手术的巨创、到微创+美容、到无创，这是患者追求的理想过程。

　　创新贯穿着微创外科发展的历史。

　　微创外科这个新的名称是由腹腔镜外科的创建而引导出来的。虽然在1985年 Payne 等最早引入“微创手术”、“微创操作”或“微创技术”的概念，但是直到1986年德国外科医生Muhe完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，以及1987年法国妇产科医师P. Mouret在成功完成世界首例电视腹腔镜下胆囊切除术后，在腹腔镜外科的基础上，出现了“微创外科”。

　　微创外科的优势包括：减少手术创伤、加速术后康复、缩短住院时间、节约医疗资源、更加人性化。但是给外科医生提出了挑战：高难度手术难以开展、微创手术的学习时间较长、手术费用昂贵、需要更多适用于微创外科的器械和操作技术。这些难题阻碍了腹腔镜技术的推广和普及，备受外科届关注。

　　创新是应对挑战的关键，发现新的手术设备和器械(如3D腹腔镜手术系统、改良micoli手术平台)、手术技术(如腹腔镜刮吸解剖法断肝技术)、手术方式(完全腹腔镜绕肝带法二步肝切除术)。我们始终以问题为导向，鼓励医工信交叉融合，开展科技创新。

　　目前邵逸夫医院在外科微创技术取得的进展包括：

　　1、肝脏外科

　　肝脏特点是体积大、肝实质内有众多管道交叉走行、肝表面缺乏解剖标志，断肝过程中极易造成管道误伤、出血，目前的切肝器械大多数没有解剖功能，采用器械夹闭原理损伤更多正常肝组织;而有解剖功能的器械断肝效率却不高。由此，团队研发了腹腔镜多功能手术解剖器，能够同时完成多项操作(电凝、电切、吸引、解剖)，保留肝内细小血管胆管，避免大出血。且价格低廉。1998年第一例应用至今，效果良好。已经在国内外200多家医院使用。

　　建立了腹腔镜刮吸解剖断肝法，能够解剖出肝内细小血管胆管，根据粗细予夹闭或电凝处理，有效降低术中出血量，大出血风险，术后出血及胆漏发生率。2016年10月国际腹腔镜肝脏协会的主席丹尼尔·谢尔奇(Daniel Cherqui)观看了腹腔镜刮吸解剖法肝切除术，评价道：“今天我所看到的是最快速和最有效的腹腔镜下肝切除技术，而且干净和精准，外科届的F1赛车的速度，祝贺并感谢你们。”腹腔镜刮吸解剖法肝切除术被编入《美国外科学院多媒体手术图谱》。

　    首创腹腔镜区域性肝血流阻断技术，能够阻断切除侧肝脏的血流，减少出血，保留侧肝脏血流不受影响，避免缺血再灌注损伤;门脉血流通过保留侧肝脏回流，避免了胃肠道淤血，阻断时间不受限制，避免了术中气体栓塞的发生。

　　 首创完全腹腔镜绕肝带法二步肝切除术(蔡氏ALPPS)，传统ALPPS第一期手术肝创面胆漏发生率很高(文献报道高达30.6%)，蔡氏ALPPS解决胆漏难题，减轻了手术创伤，使该手术推广成为可能。

　　2、胆道外科

　　上世纪末，腹腔镜胆囊切除术引入我国，但是胆道损伤阻碍该手术推广。我们首次提出了显露胆总管、肝总管、胆囊管“三管”避免胆道损伤的理论，建立腹腔镜冲吸钝性解剖法显露“三管”解剖结构的技术方法。

　　3、胰腺外科

　　完全腹腔镜胰十二指肠切除术，本世纪初腹腔镜下胰十二指肠切除术一度被学界否定，2005年3月实施了国内第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术，术后无并发症发生，是当时国际报道的唯一一例没有并发症的此类手术。后来，出版卫生部医学教材，推动了该技术的发展。

　　4、肠道外科

　　在国内外首先提出“免缝合的支架法空腔脏器吻合技术”，经过大量的基础实验研究和动物实验研究，支架法空腔脏器吻合技术已在临床上试用，试用效果确切。优势是操作简便，容易掌握和标准化，术后无异物残留。适用于不同解剖位置及口径空腔脏器吻合，适用于腹腔镜下操作。建立了可降解内支架的吻合技术，已授权发明专利8项。创立新型肠道转流术预防低位肠吻合口漏，利用可降解转流支架转流肠道内容物，既保护远端吻合口，又能避免人工肛门及二次回纳手术。

　　5、数字医疗时代的腔镜外科

　　3D可视化重建技术(明确肝脏病灶位置与周围重要管道的毗邻关系，肝模拟切除剩余肝脏体积计算)、混合现实(MR)技术(更加优越的人机交互界面，呈现更直观的解剖结构)、吲哚菁绿(ICG)荧光染色导航技术(肝脏肿瘤定位与识别、解剖性肝切除术中导航、胆道显影、严重肝硬化肝结节的射频引导)。

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