【备考笔记】护士资格考试考点：无痛性心肌梗死的临床表现及护理措施

       急性心肌梗死(AMI)以持续性胸骨后疼痛或心前区压榨性疼痛为临床特征，临床上常遇部分老年患者无胸痛症状甚至无任何症状，称之为无痛性心肌梗死(PMI)。无痛性AMI起病急，发展迅速，自始至终均无特征性胸痛，易被临床医生忽视，造成误诊、漏诊而贻误治疗。近年来，急性心肌梗死(AMI)发病率有增高趋势，无痛性AMI的发病亦明显增加，因其症状不典型，通常不能引起患者及其家属的重视，有其特殊的心理特点，为配合临床治疗，提高治愈率，预防并发症发生，本文特对于无痛性AMI患者的临床改变及心理护理报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组资料为1990年12月——2000年12月住院的无痛性AMI例患者56例，男25例，女31例，年龄42岁～88岁，平均年龄(61.2±13.4)岁。

　　1.2 诊断标准 按1979年世界卫生组织WHO制定的诊断标准： (1)无胸痛者有符合AMI的心电图(ECG)动态衍变;(2)ECG中连续有2个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.3mV，或连续2个导联ST压低≥0.2mV及T波倒置持续24h;(3)动态观察过程中血清心肌酶谱升高。

　　1.3 方法 本组资料均为无创条件下采集，入院后全部作常规ECG，摄胸部正侧位X光片，查心肌酶谱等辅助检查。在疾病发展中拟诊为AMI者，随时作即刻ECG、心电监护及心肌酶谱检查，均证实有AMI异常，ECG和酶学动态变化的证据。

　　1.4 统计学方法 计数资料比较用χ2检验。P<0.01为差异有显著性意义。

　　2.结果

　　经分析发现，无痛性AMI患者中≥70岁有38例，占67.86%，<70岁为18例，占32.14%，两组经χ2检验，P<0.01，差异有统计学意义。其中前壁和广泛前壁AMI为14例，占25%，下壁AMI为17例，占30.36%，后壁AMI为25例，占44.64%，后壁AMI组与前两组经χ2检验比较，差异有统计学意义(P<0.01)。无痛性AMI患者中女性占大多数。

　　3.讨论

　　无痛性心肌梗死并不是绝无任何症状，而是以其它系统的不适作为首发症状去就医。如持续的憋气胸闷，原因不明的腹泻、冷汗、心律不齐，呼吸困难、突发晕厥及意识障碍等。老年人无明确原因地突然出现上述临床表现，要想到无痛性心梗的可能。应立即做心电图并连续监测其动态衍变，定期记录心电图以便对照。同时备好除颤器，建立静脉通道。

　　3.1 临床表现包括：

　　3.1.1 胃肠症状 EASIANI等报道33%的PMI首先表现为腹痛。呼吸困难伴腹胀，呃逆、腹部收缩感或压榨感也是PMI的一类特征性表现[1] 。其中以腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状为主，本组病例出现胃肠症状者有19例患者。原因为：迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面,当心肌缺氧时刺激迷走神经,这是心脏后下壁AMI产生腹痛的原因,临床上常表现为突发性腹痛伴恶心、呕吐,易误诊为急腹症。

　　3.1.2 心力衰竭 有资料表明，PMI最多见的症状是气短，为31.8% 。主要表现是胸闷、憋气、阵发性呼吸困难，其中以胸闷多见。本组病例出现心力衰竭者有20例。发生心肌梗死后,心肌功能收缩力下降,有的患者合并室性心律失常,导致血流动力学改变，甚至心力衰竭，导致肺循环、体循环淤血，表现出心衰的临床症状。

　　3.1.3 脑部症状 PMI并发神经系统表现主要为脑供血不足和脑梗塞，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或短时内前后出现称为“心脑卒中”，本组病例并发脑部症状者有6例。部分AMI病人的心前区疼痛不明显,主要表现神经系统症状,原因是AMI时,心排血量下降致心源性脑供血不足,出现一过性头晕、头痛及偏瘫等,极似脑血管病, 或者使疼痛主诉缺如，尤其老年人更易误诊。

　　3.1.4 异位痛 有的PMI可表现为牙痛、颈痛、右侧胸痛等不典型症状，罕见的疼痛部位为头部或大腿内侧。且多为既往有高血压、糖尿病的高龄患者，本组病例有异位痛者有6例。心肌缺氧时,酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维,经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑,产生痛觉,痛觉可向颈髓分布的任何部位放射,除引起胸骨后疼痛不适外,尚可放射至咽部、下颌等,引起牙痛、咽痛。有牙痛病人临床都不以心绞痛的形式出现,而最终演变为急性心肌梗死。

　　3.1.5 完全无症状 此类患者自始至终无任何症状，仅有心电图的改变或可疑，甚至可无心肌酶学改变，但通过核素扫描或心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死在原有梗死对应部位发生新的AMI时，且多合并心衰、严重心律失常、脑卒中等较重的并发症时，易被掩盖造成无痛现象，本组病例完全无症状者有5例。此外，慢性肺心病是老年人的常见病,当它合并AMI时,常缺乏冠心病病史,无典型的前驱症状;且由于患者长期大量的吸烟,而吸烟者无痛性AMI显著多于不吸烟者。又由于长期低氧血症和高碳酸血症影响脑细胞功能,使肺心病患者合并AMI时,心绞痛少见。

　　3.2 一般无痛性心肌梗死患者的心理状态及对症护理措施：

　　3.2.1 恐惧: 多发生于症状较重者, 病人了解自己的病情后，精神紧张、恐惧, 害怕死亡。 本组病例中，出现恐惧心理者有30例。此时, 我们应耐心安慰病人, 介绍同科病例好的转归, 消除恐惧心理, 心要时予以镇静处理。

　　3.2.2 焦虑: AMI 突然发病, 病人毫无思想准备, 而产生焦虑的心理变化, 担心病情, 挂念工作,而出现焦虑, 不安心治疗。本组病例中，有焦虑心理者有39例。这时, 我们应耐心给病人解释, 只要按医嘱卧床休息,积极配合治疗, 是能很快度过危险期, 也会很快地恢复正常生活。

　　3.2.3 行为退化或角色过度: 由于疾病发作病情危重, 生死难测, 患者完全处于被动状况, 安于“患者”角色, 自主性受到影响和削弱, 对自我能力表示怀疑, 缺乏信心。本组病例中，有此种心理者有20例。对这种病人, 我们要耐心地开导, 鼓励病人早期下床活动, 并告诉病人早期活动可以预防一些并发症的发生, 协助病人在不影响病情的情况下早期进行活动。

　　3.2.4 病人角色减退或缺如: 这种情况多发于症状较轻或农村的一些病人, 知识的缺乏, 使病人对AMI 缺乏认识, 一部分患者,入院后经扩冠、止痛处理, 症状很快消失,他们认为自己得的病并不严重, 护士要求他们绝对卧床休息是小题大作。本组病例中，有此种心理者有17例。对于这类病人我们反复强调休息的重要性, 并做好各项基础护理, 满足病人的日常生活所需, 根据病情逐渐增加活动量。

　　因此，我们一方面应以热情周到的服务和娴熟的技术取得病人的信任。另一方面，应详细了解病人的个人习惯、需求以及思想情绪，准确地掌握病人的心理活动，迅速作出正确的心理分析，及时进行针对性的解释，对他们应注意引导启发，使患者了解疾病的发生发展经过及治疗结果。允许患者表达内心感受。向患者讲解病情变化及治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。尽量将监护仪的报警声调低，并根据老年人的心理特点，给予耐心指导，增加患者的信赖感，使其主动配合。使其解除恐惧心理，配合治疗护理，保证其顺利渡过急性期限。

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