【备考笔记】健康管理师考试基础知识第十三章考点梳理（六）

   　健康保险概述

　　三、健康保险的风险(下)

　　(七)健康保险风险控制方法新进展(重点掌握)

　　1.对医疗服务过程的控制

　　2.医疗服务补偿方式

　　3.无赔款优待和其他利润分享措施

　　4.健康管理机制

　　5.管理式医疗

　　1.对医疗服务过程的控制——保险公司越来越意识到，对医疗服务过程进行严格的监控，才能真正实现对医疗费用的控制，最终降低给付成本。

　　(1)医疗服务利用审查：

　　是对被保险人医疗服务利用的必要性和服务质量进行审核和评估的方法，审查的内容包括确认非急诊住院的必要性，规定其合理的住院期限等。

　　(2)第二诊疗意见：即被保险人已经获得初次诊断(第一诊疗意见)的基础上，由另外的医学专家为其提供的再次咨询诊疗服务，适用于第一诊疗意见为重大疾病、建议手术、无法确诊等情形。

　　第二诊疗意见将由知名医院专家或专科小组提供(外科医生、肿瘤科医生、病理科医生等)。

　　作用——减少误诊率、避免不必要的手术、优化治疗方案，从而降低保险金的给付

　　(3)医疗服务监测：是指保险人要对被保险人接受的医疗服务过程进行监测，以保证其获得必要而有效的医疗服务。

　　患者入院后，可通过电话和探视了解被保险人住院的原因以及病情的变化等;

　　派人与被保险人的主管医生取得联系，讨论其治疗方案和出院日期。

　　2.医疗服务补偿方式

　　保险公司少用按服务项目付费的后付制，更多地采用按病种付费、按人头预付，按诊断相关分类预付费用的预付制，保险公司逐渐开始有能力影响医疗机构的行为，并试图对医疗服务过程进行有效的管理。

　　3.无赔款优待和其他利润分享措施：

　　无赔款优待——对没有发生索赔的个人或团体提供一定的保费返还，或将优待款用来向客户提供免费体检和健康保健服务等。

　　其他利润分享措施——建立相应的门诊或住院治疗风险基金，保险人、投保团体和医疗机构三方各自承担相应的风险并分享基金的收益。(可促使医生提供最有效率、最恰当的医疗服务)

　　4.健康管理机制：健康管理是将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的。

　　健康管理的具体内容——定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段，对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等。

　　5.管理式医疗：

　　能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支，合理有效地安排治疗，节约服务成本，保证被保险人得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。

　　采取建立选择性的医疗服务网络、主管医师的“看门人”制度等措施来进行控制。

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