【备考笔记】健康管理考试基础知识第十四章考点梳理（五）

   　健康保险概述

　　三、健康保险的风险(中)

　　(六)商业健康保险风险控制的传统方法

　　1.条款设计时的风险控制

　　2.核保时的风险控制

　　3.理赔时的风险控制

　　4.对风险转移的方法——再保险

　　1.条款设计时的风险控制：在产品开发阶段，通过设计相应的合同条款增加被保险人的费用意识(首要策略)

　　被保险人需要分担医疗费用时，可以增强其节约意识。

　　费用分担条款——免赔额、比例共付、保险金给付限额、除外责任和等待期等。

　　2.核保时的风险控制：将采用同样费率的被保险人按风险程度进一步分类，然后按照核保标准做出是按标准风险承保，按次标准风险承保，还是拒保的结论。

　　个人健康保险核保——通过对每个被保险人实际风险程度的评估和分类来做出相应核保决定的。

　　团体健康保险核保——整个团体的总体风险特征，据此核保人员可以对投保团体的实际风险水平做出评估。

　　3.理赔时的风险控制：防范被保险人和医疗机构的道德风险

　　(1)被保险人隐瞒病史

　　(2)医疗服务提供方开大处方，提供不必要的检查和治疗费用，转嫁费用，甚至与被保险人相互勾结共同欺骗保险人

　　保险公司除了在条款设计和核保时对上述情况进行限制外，理赔时进行严格的调查和审核也是极重要的控制措施。

　　4.对风险转移的方法——再保险

　　保险人为了减轻自身直接业务的风险，将其经营业务的一部分或大部分按照合同约定转让给其他保险人或再保险集团，可以分散过于集中的保险标的风险。

　　通过再保险的方式，健康险公司可使业务规模化和分散风险、提供给投保人更宽的选择业务和其他业务的范围等，使得保险公司在产品和承保风险的选择上可能会更灵活、更积极、更好地为社会需求提供多方面保障。

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