☆ 考点1：心绞痛

　　1.临床表现

　　心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，是缺血性心脏病的主要症状。其临床表现为急性发作时病人突然感到胸骨后部及 心前区阵发性压迫性绞痛，常放射到左肩并沿左臂的屈肌而下传。引起心绞痛的直接因素可能与心肌在缺血缺氧情况积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸，以及类 似激肽样多肽物质，刺激心肌植物神经传入纤维末梢有关。

　　2.主要病因

　　心绞痛的主要原因是心脏的氧供需之间的失衡，可能由于耗氧量(主要决定因素为室壁张力、心率和心室收缩状态)增加，或供氧量(主要决定因素为冠状动脉流量，偶尔也受血液携氧能力改变的影响)降低，或二者都存在。

　　3.分类

　　(1)劳累性心绞痛(稳定型心绞痛)。由于冠状动脉粥样硬化造成冠状动脉狭窄，当运动、精神紧张等情况氧耗量增加，而冠状动脉流量不能成比例地增加所形成;

　　(2)变异型心绞痛。由于局部或扩散性发生冠状动脉痉挛，降低氧供引起;

　　(3)不稳定型心绞痛。当发作的频率或严重程度增加，甚至在休息时也发生，则变为不稳定型心绞痛。此种病人大多数由于动脉粥样斑块破裂，使血小板黏附和聚集，降低冠状动脉流量。

　　4.治疗心绞痛药物作用的发挥

　　(1)舒张冠状血管，解除冠状血管痉挛，或促进侧支循环的形成而增加冠状动脉的供血。

　　(2)舒张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，或(和)舒张外周小动脉，降低动脉血压，减轻心脏后负荷，以降低室壁肌张力，减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌对氧的需求。

　　(3)抗血小板、抗血栓形成。对变异型心绞痛，治疗的目的是防止冠状动脉痉挛。不稳定型心绞痛最重要的是纠正冠状动脉内栓塞倾向。

　　☆ ☆☆☆☆考点2：硝酸甘油

　　【药代学】 从黏膜、肺、皮肤都可吸收。舌下给药2～5min就可生效，3～10min作用达高峰，持续20～30min，吸收后迅速离开血液 并在各组织中分解。口服时在胃肠道易吸收，但肝脏首关消除明显，生物利用度仅8%，故不宜口服给药。还可通过皮肤吸收，药物缓慢释放，使之在肝失活前达靶 器官。30～60min起效，2%软膏持续8～12小时。静注时1～2min起效，维持3～5min.吸收后药物在肝中可被谷胱甘肽和有机硝酸酯还原酶系 统代谢，代谢物二硝酸甘油扩张血管作用仅为硝酸甘油的1/10，t1/2约40min，硝酸甘油t1/2约3min.

　　【硝酸酯类舒张血管的作用机制】 硝酸酯类舒张血管平滑肌，目前认为它们可产生一氧化氮(NO)，NO与鸟苷酸环化酶反应并激活，使细胞内 cGMP升高，进而激活依赖cGMP的蛋白激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化(肌球蛋白在收缩过程中以磷酸化形式起作用)，产生舒张 血管平滑肌的作用。含硝基的血管扩张剂及有关药物都可产生NO，并以此途径发挥作用。

　　【药理作用】 硝酸甘油的主要药理作用是对血管平滑肌的直接松弛作用和改变心肌血液的分布。

　　1.扩张外周血管，改变血流动力学。硝酸甘油主要扩张全身的小静脉和小动脉，使回心血量减少，降低心室容积及左心室舒张末期压力，因而室壁张力降 低，耗氧量降低。另一方面有较小的扩张小动脉的作用，使外周阻力降低，平均血压下降，减少左心室做功，也使耗氧量降低。

　　2.改变心肌血液的分布，有利于缺血区血液供应。此作用主要通过以下途径实现：(1)硝酸甘油能扩张较大的冠状动脉及供应缺血区的侧支血管，使总 的冠状动脉流量较多分配到缺血区，改善局部缺血。(2)明显舒张较大的心外膜血管和狭窄的冠状动脉以及侧支血管，此作用在冠状血管痉挛时更为明显，而对阻 力血管作用较弱。用药后使血液从输送血管经侧支血管流向缺血区，从而改善缺血区的血流供应。(3)使冠状动脉血流重新分配。由于硝酸甘油降低左心室舒张末 期压，舒张心外膜血管及侧支血管，使血液易从心外膜区域流向心内膜下缺血区，从而增加缺血区的血流量。(4)硝酸甘油还能抑制血小板聚集，有利于冠心病的 治疗。

　　对由于冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，硝酸甘油可舒张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，而呈现有益作用。

　　硝酸甘油除对血管平滑肌有舒张作用外，几乎对所有平滑肌均有舒张作用，如支气管、胆管、输尿管和胃肠道。当这些平滑肌处于痉挛状态时，其解痉作用尤为明显，但作用时间短暂，实用意义不大。

　　【临床应用】 硝酸甘油主要用于治疗和预防各种类型心绞痛。舌下给药能迅速缓解急性发作，是目前抗心绞痛药中最有效的药物。可用其油膏敷于胸部 和背部，在给药后1～3h能改善运动耐量，作用持续3～6h，可预防心绞痛发作。此外，也用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗，减轻心脏的前后负荷， 降低心肌耗氧量，及改善缺血区血流供应，缩小心肌梗死的范围。

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