☆ ☆☆☆☆考点1：胰岛素

　　糖尿病是以高血糖为主要特征的代谢内分泌疾病，系因胰岛素绝对或相对不足所致。胰岛素是由胰岛β细胞分泌的分子量为56kD的酸性蛋白质，由 A、 B两条多肽链通过两个二硫键以共价键联结而成。药用胰岛素一般由猪、牛胰腺提取，目前可通过DNA重组技术利用大肠杆菌或酵母菌生产胰岛素，还可将猪胰岛 素β链30位的丙氨酸用苏氨酸取代而获得人胰岛素。

　　【药动学】 胰岛素口服无效，因易被消化酶破坏，因此所有胰岛素制剂都须经注射给药。皮下注射吸收快，作用时间短，t1/2为9～10min， 但作用可维持数小时。胰岛素主要在肝、肾灭活，经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸。严重肝、肾功能不全能影响其灭活。向胰岛 素制剂中加入碱性蛋白或锌，可使其等电点接近体液pH，降低溶解度，增加稳定性，延缓吸收和作用时间，可制成中、长效制剂。但加入的蛋白可增加制剂的抗原 性，不可静注。

　　【药理作用】

　　1.对糖代谢的影响。增加葡萄糖的运转，促进外周组织对葡萄糖的摄取，加速葡萄糖的氧化分解，增加糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和异生。

　　2.对脂肪代谢的影响。增加脂肪酸的运转，促进脂肪合成并抑制其分解，降低游离脂肪酸和酮体的生成。

　　3.对蛋白质代谢的影响。增加组织细胞对氨基酸的转运，促进蛋白质合成(包括mRNA的转录及翻译)，同时又抑制蛋白质的分解。

　　【临床应用】

　　1.重症IDDM或胰岛素功能基本丧失的幼年型糖尿病。

　　2.非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM，2型)，经饮食控制或口服降血糖药未能控制者。

　　3.糖尿病发生各种急性或严重并发症者，如酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷和乳酸酸中毒等。

　　4.合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤及大手术前后。

　　5.糖尿病病人有慢性肝肾疾病及功能不全。

　　【不良反应】

　　1.低血糖反应。最常见，多数因剂量过大或进食太少或运动过多所致。其症状因制剂类型而异。普通胰岛素能迅速降血糖，出现饥饿感、出汗、心悸、焦 虑、震颤等症状，严重者引起昏迷、惊厥及休克，甚至死亡。长效胰岛素制剂降血糖作用缓慢，一般不出现上述症状，而以头痛、精神和情绪紊乱、运动障碍为主要 表现。为防止低血糖反应的严重后果，应让患者或其家属熟知该反应，以便及早发现，及时进食或饮糖水等以防止进一步发展。严重者须立即静注50%葡萄糖救 治。但须注意鉴别低血糖昏迷和酮症酸中毒昏迷及非酮症高渗性昏迷。

　　2.过敏反应。多数因使用不纯的动物来源的胰岛素或者胰岛素变质所致，也可能由于胰岛素制剂的某些添加剂所致。一般反应较轻，仍可引起过敏性休克。轻者可用抗组胺药，重者须使用糖皮质激素治疗。

　　3.胰岛素抵抗。主要有两种情况：一种是急性抵抗，由于并发感染、创伤、手术等应激状态时，血中抗胰岛素物质(如胰岛素抗体、胰高血糖素)增多， 或因酮症酸中毒时，血中大量游离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用。在这种情况下，需短时间内增加胰岛素剂量达数千单位。另一种是慢性抵抗，其 原因复杂，可能系体内产生了抗胰岛素抗体，或是胰岛素受体密度下降，还可能是靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常。

　　4.脂肪萎缩与肥厚。注射部位皮下脂肪萎缩可能是对胰岛素的某种过敏反应，而局部脂肪肥厚可能是由于局部高浓度胰岛素的脂肪合成作用所致，常见于同一部位重复注射者，应避免同一部位重复注射。

　　☆☆☆☆☆考点2：磺酰脲类口服降血糖药

　　临床上常用的磺酰脲类第一代有甲苯磺丁脲(D860，甲糖宁)、氯磺丙脲，第二代有格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(吡磺环己脲)、格列齐特(达美康)等

　　【药动学】 磺酰脲类药物在胃肠道吸收迅速且完全，与血浆蛋白结合率高于90%.多数药物在肝内氧化成羟基化合物，迅速从尿中排出。该类药物的主要特点见下表：

　　【药理作用及机制】 胰岛β细胞膜上有磺酰脲受体及与之相偶联的ATP敏感钾通道(Ik(ATP))。当磺酰脲类药物与其受体相结合后可阻滞 Ik(ATP)而使K+外流减少，降低细胞膜电位，继而使电压依赖型钙通道开放，细胞外Ca2+内流，细胞内Ca2+浓度升高，促发胞吐作用使胰岛素分 泌，因而有降血糖作用。长期服用该类药物后虽然血中胰岛素已恢复到甚至低于给药前水平，但其降血糖作用依然存在。这可能与抑制胰高血糖素的分泌，提高靶细 胞对胰岛素的敏感性有关。也可能与增加靶细胞膜上受体的数目和亲和力有关。

　　【临床应用】 主要用于单用饮食控制无效的2型糖尿病。也可用于对胰岛素产生耐受的患者，可刺激内源性胰岛素的分泌，减少胰岛素的用量。

　　【不良反应】 有胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻等。大剂量氯磺丙脲可引起眩晕、嗜睡、共济失调、精神错乱等中枢神经系统症状。少数病人可出现黄疸 及肝功能损害。较严重的不良反应为持久性低血糖症，常因药物过量所致，尤以氯磺丙脲为甚。老人及肝肾功能不全者较易发生。

　　【禁忌证】 肝肾功能不全、孕妇及对磺胺类过敏者应禁用本类药物。

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