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试题 4
患者,男,28岁,发作性右上腹痛3天伴恶心。
要求:根据主诉,按照标准住院病历要求,口述采集病史所要询问的现病史及相关病史。
按照试题要求,回答问题,请将答案写在文本框上。(满分:18分)
标准答案:
评分要点:
一、问诊内容
(一)现病史
1.围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。
(1)有无诱发因素,如进食生冷、油腻等,发作与进食的关系?
(2)疼痛发作的缓急、性质(喜温还是喜寒、喜按还是拒按)、程度、特点、时间?是否注意从诱因、发作、缓解方式、持续时间来询问胁痛的规律?
(3)伴随症状:有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸、嗳气?有无心烦易怒、口干而苦、嘈杂等症状?
(4)以上问诊结合四诊情况,至少应考虑到对胃炎与胆石症的鉴别:能够对肝气郁结及肝胆湿热的鉴别。
2.诊疗经过
(1)就诊及检查结果如何?重点是胃镜、肝胆B超检查、血常规检查、肝功能检查等。
(2)治疗情况如何?
(二)相关病史
1.药物与食物过敏史。
2.有无类似疾病病史?有无寄生虫病史、肝病等病史。
二、问诊技巧
(一)围绕主诉询问,条理性好,能抓住重点。
(二)问诊语言恰当,无暗示性语言
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