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　　试题 14

　　患者，男，25岁，学生，呕吐咖啡色物2小时。

　　要求：根据主诉，按照标准住院病历要求，口述采集病史所要询问的现病史及相关病史。

　　按照试题要求，回答问题，请将答案写在文本框上。(满分：18分)

　　标准答案:

　　评分要点：

　　一、问诊内容

　　(一)现病史

　　1.围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断。

　　(1)有无诱因存在，呕吐物的颜色、量以及呕吐次数。

　　(2)是否伴有头晕、心悸、神疲乏力、出汗、手足发冷及黑便等症状?

　　(3)有无脘腹胀闷不舒、疼痛、是否有规律性上腹痛、疼痛位置，从起病、诱因与缓解方式、持续时间来体现规律，说明疼痛程度、特征。呕吐前后疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛以及饮食、睡眠改变情况。

　　(4)通过问诊要能体现对胃热或气虚不能摄血等证候的鉴别，以及对消化性溃疡与胃癌出血的鉴别。

　　2.诊疗经过

　　(1)就诊、检查及其结果如何?重点是呕吐物潜血、大便潜血、血常规等检查及其结果。

　　(2)治疗情况如何?

　　(二)相关病史

　　1.药物与食物过敏史

　　2.既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史等?有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等。

　　二、问诊技巧

　　(一)围绕主诉询问，条理性好，能抓住重点。

　　(二)问诊语言恰当，无暗示性语言