2017临床助理呼吸系统：肺结核

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　　肺结核

　　一、病因与发病机制：

　　结核菌：A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大，易被抗结核药物杀灭。B群：存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢。C群：偶尔繁殖菌，呈休眠状态。D群：休眠菌，无致病力及传染性

　　二、发生发展及分类：

　　1.原发性肺结核：上叶底部、中叶或下叶上部。x线：肺部原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大

　　2.血行播散性肺结核：起病急，有全身毒血症状。x线：满布粟粒状阴影，大小及密度均大体相等3.浸润性肺结核：锁骨上下x线：片状、絮状阴影，边缘模糊伴大片干酪样坏死灶时，呈急性进展，严重毒性症状干酪样坏死灶部分消散后，周围纤维包膜，形成结核球

　　4.慢性纤维空洞型肺结核：x线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺门牵拉向上，肺纹呈垂柳状纵隔牵向病侧

　　三、临床表现：

　　症状：

　　1.全身：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗

　　2.呼吸系统：干咳或少量粘液痰，咯血，累及胸膜时有胸痛，慢性重症时出现渐进性呼吸困难体征：锁骨上下、肩胛间区叩浊，咳嗽后可闻及湿音

　　四、实验室检查：

　　1.影像学：x线：纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节浸润型病灶：密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影干酪样病灶：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞

　　2.结核菌素试验：皮内注射0.1ml硬结平均直径5mm为阳性。阳性意义：对婴幼儿诊断价值较大，3岁以下强阳性反应视为有新近感染的活动性结核病;2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时可认为有新感染。阴性意义：结核感染后需4～8周建立充分变态反应。应用免疫抑制药、营养不良、麻疹、百日咳，结素反应可暂时消失。严重结核病及危重患者对结素无反应。淋巴细胞免疫系统缺陷及年老体弱者亦为阴性。

　　五、并发症：结核性脓气胸慢性纤维空洞型并发肺气肿、肺大疱引起自发性气胸，可导致慢性肺心病继发性支扩

　　六、治疗：

　　1.化疗：短程为6～9个月全杀菌剂：异烟肼、利福平。半杀菌剂：链霉素(胞外)吡嗪酰胺(胞内)。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。

　　不良反应：INH：周围神经炎、CNS中毒、肝脏损害。

　　RFP：消化道不适、流感症候群、肝功能损害。

　　SM：VIII颅神经损害、肾功能损害、过敏反应。

　　PZA：高尿酸血症、关节痛、胃肠不适、肝损害

　　EMB：胃肠不适、球后视神经炎、视力减退、视野缩小

　　2.对症治疗：(1)毒性症状：加用糖皮质激素，在抗结核治疗基础上慎用

　　(2)咯血：小量：对症治疗为主，年老体弱慎用强镇咳药。

　　中大量：侧卧，应用垂体后叶素。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救

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