病史采集：呼吸困难

　　简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?

　　初步诊断：支气管哮喘

　　评分要点：(总分15分)

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　(1)本次发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。

　　(2)呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。

　　(3)咳嗽的程度、昼夜规律，有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。

　　(4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

　　2.诊疗经过(2分)

　　(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。

　　(2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何?

　　(二)相关病史(3分)

　　1.药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。

　　2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。

　　二、问诊技巧(2分)

　　(一)条理性强、能抓住重点 1分

　　(二)能够围绕病情询问 1分

　　病例分析：子宫肌瘤，节育

　　★ 典型例题病例摘要：患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。

　　近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回升不均，见一直径4～5cm的低回声，与周边肌层界限明显：Hb在80～1009/L之间。2年前2次人流史。