病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　化验：Hb134g/L，WBC9.6′109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250′109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：(总分20分)

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大

　　心律齐急性左心衰竭 2分

　　2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组) 1分

　　3.糖尿病2型 1分

　　(二)诊断依据

　　1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿啰音 2分

　　3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等

　　冠心病危险因素 1分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.心绞痛 2分

　　2.高血压心脏病 2分

　　3.夹层动脉瘤 1分

　　三、进一步检查(4分)

　　1.心电图、心肌酶谱 2分

　　2.床旁胸片、超声心动图 1分

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分

　　四、治疗原则(3分)

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5分

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂 1分

　　3.溶栓和抗凝治疗 0.5分

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分

　　5.高血压暂不处理，注意观察 0.5分