2019内科主治医师复习考点：慢性心力衰竭的治疗方法

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　　慢性心力衰竭的治疗方法

　　(一)治疗原则(收缩性心力衰竭治疗原则)

　　去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑，降低心衰的发生率和死亡率。

　　(二)一般治疗

　　包括病因治疗、休息镇静、控制水钠摄入。

　　(三)心力衰竭的基本用药

　　利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂)，近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板)治疗。

　　1.利尿剂

　　缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。

　　(1)制剂选择和应用方法

　　1)轻度心力衰竭选用噻嗪类(作用于远曲小管近端)，作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，25～50mg/次，1次/日或l次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。

　　2)中度以上心力衰竭(慢性心力衰竭加重或肺水肿)选用袢利尿剂(作用于亨利襻升支)，强效，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米(速尿)，20～40mg/次，1～2次/日口服或20～40mg/次，静脉注射，效果不佳可增至100mg/次，静脉注射。低血钾为主要副作用，必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症。

　　3)保钾利尿剂(作用于远端肾小管)，主要有氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺内酯(氨体舒通)20～40mg/次，1～3次/日，因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。

　　(2)利尿剂使用原则与注意事项

　　1)无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。

　　2)有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。

　　3)需与ACEI合用有协同作用。

　　4)宜用能缓解症状的最小剂量。

　　5)可无期限使用。

　　6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。

　　7)慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用。

　　8)过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。

　　9)噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症，长期应用应注意监测。

　　10)肾小球滤过率30～40ml/min时不用噻嗪类，除非与襻利尿剂合用。

　　11)保钾利尿剂与ACEI合用，需5～7天测定一次血钾，至稳定为止。

　　2.血管扩张剂

　　降低心脏前或后负荷，减少心脏能量消耗，改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。

　　(1)硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显著降低前负荷。

　　1)制剂选择与用法：①硝酸甘油0.3～0.6mg含服，2分钟起效，持续15～30分钟，可重复使用。②硝酸异山梨酯(消心痛)10～30mg/次，每日3～4次。③硝酸甘油静脉点滴，初始量10μg/min，每5分钟增加l0μg/min，直至产生疗效或血压降低等副作用。最大量至200μg/min.适用于轻到中度肺淤血，特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。

　　2)使用原则与注意事项：①心衰中治疗地位不肯定，但它提供外源性N0，可保护内皮功能。②由于耐药性，应用中应每天保留数小时药物浓度空隙，以防耐受产生。

　　(2)硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显著降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。

　　1)用法：初始量：10μg/min静滴，每5分钟增加lOμg/min，直至产生疗效或血压降低副作用，最大量可用至300μg/min.

　　2)注意事项：老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用，以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。

　　(3)哌唑嗪：为α-受体阻滞剂。能减低外周血管及肺血管阻力，对减低肾血管阻力和增加肾血流量优于其他血管扩张剂;有轻度反射性增加交感活性的作用。一般建议哌唑嗪适用于慢性心力衰竭伴肾功能不全、不能耐受ACEI的病人。

　　(4)钙离子拮抗剂：第一代(短效)的二氢吡啶类钙拮抗剂(心痛定、尼莫地平)为有效血管扩张剂，但不能持续改善心力衰竭症状，甚至增加死亡(可能与其负性肌力和激活神经内分泌有关)。目前不主张使用钙拮抗剂(甚至包括某些新的长效制剂)，除非合并有心绞痛或高血压。

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

　　ACEI治疗心力衰竭有两方面作用：①血流动力学效应：扩张动脉血管，减轻心脏后负荷，抑制醛固酮，减少水钠潴留。②神经内分泌抑制作用：抑制肾素血管紧张素及醛固酮系统活性，降低心血管紧张素Ⅱ水平，从而延缓心室重塑，防止心衰发生发展，降低心衰死亡率。

　　适应症：适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。

　　用法：从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量(不按症状改善调整剂量)。如能耐受，终生应用。

　　禁忌症：严重肾功能损害(血肌酐>3mg/dl)、高血钾症(血钾>5.5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

　　常用制剂有：卡托普利(开搏通)、依那普利(悦宁定)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、西拉普利(一平苏)等。

　　4.正性肌力药物

　　(1)洋地黄

　　1)洋地黄的药理作用：

　　洋地黄是治疗心力衰竭传统性药物，其作用有：血流动力学效应(增强心肌收缩力，增加射血分数);神经内分泌作用(降低交感神经活性，降低肾素血管紧张素系统活性，增加迷走神经张力)。大系列前赡性对照的临床研究表明，地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但对死亡率的影响与对照无差别。

　　2)适应症：

　　任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ～Ⅳ级);心力衰竭伴心房纤颤(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

　　3)常用制剂及用法：

　　毛花苷C(西地兰)：常用量0.2～0.4mg/次，加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，适用于急重症心力衰竭。

　　地高辛：常用量0.25mg/天，约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度。适用于慢性心力衰竭或维持治疗，肾功能减退者应酌情减量。60岁以上，但肾功能正常者建议用0.125mg/天。同时并用襻利尿剂者应监测血钾。

　　4)不宜应用洋地黄制剂的情况：

　　预激综合征合并房颤;二度或以上房室传导阻滞;病态窦房结综合征;单纯舒张性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道梗阻者;单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律;急性心肌梗死发病24小时内，除非合并快速室上性心律失常。

　　5)与其他药物的相互作用：

　　与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)维拉帕米(异搏定)合用时，血浆浓度增高，地高辛剂量应减半。制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开用。

　　6)洋地黄的毒性反应：

　　诱因：低血钾、低血镁、低氧血症、甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。

　　临床表现：胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐等;神经系统毒性：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;心脏毒性：心力衰竭加重和/或各种心律失常，如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速，房室传导阻滞等。

　　7)洋地黄中毒处理：

　　立即停用洋地黄，纠正心律失常，可选用苯妥英钠或利多卡因。如有低血钾时予以补充钾盐。单纯补钾效果不明显时，可同时补镁。

　　(2)非洋地黄正性肌力药物

　　cAMP依赖性正肌力药(磷酸二酯酶抑制剂)氨力农或米力农兼有正性肌力和外周血管扩张作用。

　　β受体激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺有增强心肌收缩力，增强心排血量作用。

　　目前主张：①磷酸二酯酶抑制剂和β受体激动剂仅限应用于终末期心衰，准备心脏移植。②低剂量多巴胺2～5μg/(kg.min)，多巴酚丁胺2～5μg/(kg.min)或氨力农负荷量0.75mg/kg静注，继以5～10μg /(kg.min)静滴，米力农负荷量50μg/kg静注，继0.375～0.75μg/(kg.min)短期用于难治性心衰。

　　5.β-肾上腺素能受体阻滞剂

　　(1)作用机制：

　　传统观念认为，肾上腺素能激活是维持心排血量和器官灌注的重要代偿机制，并且β阻滞剂以其负性肌力作用禁用于心衰。现代认识到交感神经的长期激活实际会对心肌产生有害影响，导致心衰恶化，加速死亡。β受体阻滞剂可对抗这一效应。20世纪80年代以来几项较大规模的临床试验表明β受体阻滞剂治疗扩张型、缺血性、高血压性心脏病心衰可降低住院率、病死率，提高运动耐量。进一步研究表明非选择性并有扩血管、抗氧化作用的β阻滞剂卡维地洛对心衰的治疗所获得结果更优于非选择性、且无血管扩张作用的美托洛尔。

　　(2)适应症：

　　1)用于NYHA II、III级病情稳定的收缩性心力衰竭;或以上病情稳定者。

　　2)对经治疗后病情稳定，无体液潴留、体重恒定的NYHAⅣ级患者。

　　3)对缺血性、高血压性、扩张型心脏病等所致的心力衰竭疗效更好。

　　(3)禁忌症：

　　患有支气管痉挛疾病、严重心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭(肺水肿)等患者。

　　(4)用法及注意事项：

　　1)应在传统抗心衰药物治疗保驾下(ACEI或ARB、利尿剂、有或无地高辛)使用。

　　2)从最小剂量开始，逐渐、缓慢加量，每2～4周加量，以达到最大耐受量或靶剂量。

　　3)严密观察心衰症状、体征、包括体重。

　　4)如症状加重、水肿加重，可增加ACEI或利尿剂，同时暂缓β受体阻滞剂的增量，应避免突然中断治疗。

　　(5)常用制剂及目标剂量：

　　美托洛尔：起始量5～10mg/天，目标剂量可达150mg/天;卡维地洛：起始量3.125mg/天，目标剂量可达50mg/天;比索洛尔：起始量1.25mg/天，目标剂量可达lOmg/天。

　　(6)副作用：

　　体液潴留、心衰症状加重、心动过缓、传导阻滞、低血压、乏力等。

　　6.抗心律失常药物：心力衰竭患者半数死于严重心律失常，胺碘酮为临床常选用的药物。

　　7.抗血栓栓塞治疗：只要无禁忌症，可选用阿司匹林。

　　(四)舒张性心力衰竭的治疗原则

　　1.应用静脉血管扩张剂和利尿剂减轻肺淤血和外周水肿。

　　2.β受体阻滞剂和钙拮抗剂可改善舒张功能，降低血压、减慢心率，增加舒张期充盈。

　　3.ACEI或ARB类药物，控制高血压，逆转心室肌肥厚(效果最好)。

　　注意事项：

　　①不宜用正性肌力药物和动脉血管扩张剂或过度利尿，以免发生低心排血量。

　　②维持窦性心律，控制心房颤动患者心室率对改善左心室充盈非常重要。

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