【备考笔记】临床助理医师《呼吸系统》考点：气胸的诊断与处理

       气胸的诊断与处理

　　该知识点重点掌握气胸的诊断方法，尤其是典型的X线表现。诊断并没有难点，复习时重点要结合临床表现。气胸的治疗是每年必考点，尤其是各种治疗方式的适应证和处理原则，考试题型多样化。

　　1.气胸的检查方法

　　(1)X线胸片检查：是诊断气胸的重要方法。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线。

　　(2)CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。

　　2.气胸的诊断与鉴别诊断

　　(1)根据临床症状、体征及影像学X线或CT显示气胸线的确切表现，气胸的诊断通常并不困难。

　　(2)鉴别诊断：①支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病;②急性心肌梗死;③肺血栓栓塞症;④肺大疱;⑤其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等。

　　3.气胸的治疗

　　(1)气胸并发症及其处理

　　1)脓气胸：积极使用抗生素，插管引流，胸腔内生理盐水冲洗。适当考虑手术治疗。

　　2)血气胸：需要判断是否活动性出血，确定治疗方案。

　　3)纵隔气肿与皮下气肿：皮下气肿及纵隔气肿可以随胸腔内气体排出减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气。

　　(2)气胸治疗：治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。

　　1)少量气胸尤其是首次发生的气胸无需特殊处理，酌情予镇静、镇痛等药物。

　　2)大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。

　　①胸腔穿刺抽气：适用于呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。

　　②定位：患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点。

　　③操作：皮肤消毒后局部麻醉，用气胸针或细导管沿肋骨上缘穿刺入胸腔，随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。

　　④一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。

　　(3)开放性气胸急救处理原则

　　院前急救：使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。

　　送达医院后：

　　1)给氧，补充血容量，纠正休克。

　　2)清创、缝合胸壁伤口。

　　3)尽快做胸腔闭式引流。

　　4)怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术。

　　5)给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。

　　(4)张力性气胸急救处理原则：迅速解除胸腔内正压，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，进一步再放置胸腔闭式引流。

　　(5)胸腔闭式引流术的适应证

　　1)不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重。

　　2)交通性开放性气胸或张力性气胸。

　　3)反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善的患者。

　　4)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者;

　　5)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。

　　(6)手术治疗：经内科治疗无效的气胸应该手术治疗，主要适应于开放性气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。

　　【特别注意】

　　气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。

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