中国临床肿瘤学会结直肠癌指南更新，转移性结直肠癌3线治疗走向如何？

　   结直肠癌的治疗理念经过十多年的发展和最初相比已截然不同，从手术与内科治疗间彼此泾渭分明，到如今以整体治疗为理念，通过MDT多学科共同协作，借助日新月异的治疗手段和药物组合，让患者个体化治疗方案的制定与由此带来的长久生存成为了可能。

　　随着对结直肠癌管理规范化要求越来越高，为适应不断发展的临床需求，《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南(2020版)》(以下简称《指南》)于4月25日发布，下面就以其中的更新要点为引，解锁转移性结直肠癌(mCRC)姑息三线治疗策略。

　　mCRC患者中，转移灶初始不可切除患者占更大比例，对于其中无切除可能的患者，姑息治疗是主要的治疗手段，以达到控制疾病、延长生存的目的。通过对患者体力情况、基因状态和原发灶部位等进行综合考量后制定的一线、二线治疗方案，在临床实践中已经使患者的生存时间得到了一定程度的延长，随之带来的疾病进展患者对三线治疗的需求也在逐步提升。

　　在2019版指南推荐中，对于RAS和BRAF均野生型、既往未使用过表皮生长因子受体(EGFR)单抗的患者，可以使用西妥昔单抗单药或联合伊立替康的方案;另外两种推荐则是小分子TKI类药物(瑞戈非尼和呋喹替尼)。

　　今年更新版《指南》在三线治疗中新加入了2019年8月被NMPA批准的药物——日本大鹏药品工业株式会社研发的新型口服细胞毒抗肿瘤药物曲氟尿苷替匹嘧啶片(TAS-102，朗斯弗®)，正式成为姑息治疗三线方案的Ⅰ级推荐(1A类证据)，被列为mCRC三线标准化疗药物。TAS-102是由抗肿瘤成分曲氟尿苷(FTD)与TP酶抑制剂盐酸替匹嘧啶(TPI)以1:0.5的摩尔比组成的复方制剂。其中，FTD在DNA复制的过程中取代胸腺嘧啶掺入DNA双链，导致DNA功能障碍，发挥抗肿瘤作用;而TPI可以抑制胸苷磷酸化酶(TPase)对FTD的降解，使FTD高浓度进入肿瘤细胞，同时TPI还可以通过抑制TPase活性，抵抗氟嘧啶耐药。这样的抗肿瘤机制与5-FU、伊立替康和奥沙利铂等传统的化疗药物有着明显区别。国际RECOURSE和亚太TERRA研究均证实TAS-102治疗mCRC显著降低死亡风险和疾病进展风险，延长患者生存时间。

       另外一条更新则是对于RAS/BRAF野生型伴HER2扩增CRC，推荐抗HER2的靶向治疗。

　　随着TAS-102以I级推荐被列为mCRC三线治疗标准化疗药物，mCRC三线治疗选择变得更加丰富。因此，未来三线及以后治疗的治疗顺序以及合理的安排显得尤为关键。

　　1、分子TKI类药物和抗EGFR类药物均是靶向药物。TAS-102是I级推荐中唯一的标准化疗药物，填补了结直肠癌三线标准化疗的空白，让临床医生有了更多选择。

　　2、抗EGFR类药物仅限于前线没有应用过西妥昔单抗治疗的RAS野生型的患者使用。

　　3、2个小分子TKI类药物(瑞戈非尼和呋喹替尼)作用机制相似，不良反应也相似，因此不适合序贯使用。

　　4、多数晚期CRC患者是老年患者，大多合并三高疾病，对药物治疗的耐受性差。RECOURSE研究和TERRA研究均显示TAS-102对于≥65岁患者生存获益更显著，且TAS-102可以保持患者良好的体能状况，为持续治疗提供体能储备。

　　5、患者前线治疗方案以及不良反应蓄积情况是三线治疗方案选择的重要参考依据，而小分子TKI类药物和TAS-102的不良反应谱差异明显。对于高血压、蛋白尿、手足综合征蓄积的患者，三线治疗更适合使用TAS-102。

　　因此，三线治疗药物的选择要全面布局，当线治疗在考虑疗效的同时，还需要关注药物的安全性和耐受性，有效治疗的同时维持患者的体能状况，让患者过有质量的生活。

　　作为《指南》编写专家组成员之一，中国医学科学院肿瘤医院周爱萍教授表示，《指南》的编写融合了最新研究和最前沿学术理念，兼顾我国国情，用专业、规范以及可及的临床方案为广大临床医生带去有效的治疗推荐，最终造福广大患者。

　　我们看到，近年来结直肠癌领域的研究不断涌现，新药和药物联合的探索不断出新，在临床中也获得了切实的疗效，这些都促使我们及时更新《指南》，让研究成果服务于临床，尽早落实在广大基层患者的日常治疗中。

　　从这个角度出发，我们将TAS-102这样临床有效、安全性高的药物纳入最新版《指南》，希望为临床医生提供更广泛的选择，推动mCRC三线治疗规范化进程。同时，我们也期待TAS-102早日进入国家医保目录，进一步拓宽药物可及性，让更多中国患者与全球患者一样应用到TAS-102有效、安全、便捷的治疗。

　　让我们共同努力，使mCRC的临床诊治工作朝着更加成熟、更加完善的方向前进。

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