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浅谈血糖波动的危害与控制:“波”平如砥轻舟 行“稳”方能致远

2020
11/09
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张丹妮

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北京协和医院 李玉秀/ 医学论坛报
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【摘要】2型糖尿病(T2DM)治疗过程中,血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)达标固然重要,但平稳降糖、良好控制血糖波动亦不容忽视。看专家浅谈血糖波动的危害与控制: “波”平如砥轻舟 行“稳”方能致远

  浅谈血糖波动的危害与控制: “波”平如砥轻舟 行“稳”方能致远

       2型糖尿病(T2DM)治疗过程中,血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)达标固然重要,但平稳降糖、良好控制血糖波动亦不容忽视,这同样是评价血糖控制质量的重要指标。HbA1c控制相似的T2DM患者,可能因血糖波动程度不同,并发症发生风险也随之不同[1]。加强血糖波动管理对预防糖尿病并发症意义重大[2]。血糖波动过大,机体氧化应激通路激活、血管内皮细胞受损,进而造成大血管、微血管损伤,引发冠心病、卒中、视网膜病变、糖尿病肾病等糖尿病并发症[3,4]。优化饮食结构、优选药物种类、规范监测血糖对控制血糖波动缺一不可[2]。本文将充分结合基础机制、循证数据,为您详解血糖波动的危害与控制。

  血糖波动庐山真面“胰”探究竟

  ——What?How?Why?Hazards?

  What?——血糖波动的定义

  血糖波动,也称血糖变异性(glucose variability)、血糖漂移(glucose excursions),是血糖水平在峰值与谷值之间震荡的非稳定状态,既包括1天之内的血糖变化,也包括在较长一段时间内比较显著的血糖变化[1,5]。在平均血糖水平相似的患者之间,其血糖波动却可能差异明显[1]。低血糖和餐后高血糖是引起糖尿病患者血糖波动的两大重要因素[1],各类降糖药物间引发低血糖的风险和降低餐后血糖的能力存在差异,因此,临床医生为患者合理选择降糖药物时应充分兼顾。

  How?——血糖波动的评估

  相较于自我血糖监测(SMBG),动态血糖监测(CGM)能够更加准确、全面地反映血糖波动特征,已成为血糖波动评估的主要手段,以CGM数据为基础的血糖波动参数也被广泛应用于临床研究中[6]。

  血糖波动的全面评估包括日内、日间、餐后血糖波动及严重低血糖风险,各项内容对应相应的评估指标(表1)[7,8]。其中平均血糖波动幅度(MAGE)能真正反映血糖波动程度,而非仅仅是统计学意义上的离散特征,常用于血糖波动的评估。

  表1 血糖波动评估内容及指标

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  Why?——血糖波动的发生机制

  总体血糖水平和HbA1c值由餐后血糖和空腹血糖共同决定,而越接近控制目标(HbA1c<7%)时,餐后血糖的贡献度越大[9]。中国人群较西方人群的胰岛β细胞代偿储备功能更差[10],导致早相胰岛素分泌不足严重[11]。加之饮食习惯影响,中国T2DM患者餐后血糖增幅尤为明显[12],是日内血糖波动的重要原因之一[1]。

  Hazards?——血糖波动的临床危害

  血糖波动通过激活氧化应激通路、损伤内皮细胞功能、加剧慢性炎症状态等造成血管损伤,加速糖尿病大血管并发症(冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死等)和微血管并发症(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及糖尿病神经病变等)的发生发展[3,4]。血糖波动所引发血管内皮损伤的风险比慢性持续性高血糖更为严重,且与患者死亡风险相关[13,14]。

  血糖波动有效管理

  ——慎“食”、明辨、笃行

  由此可见,良好控制空腹和餐后血糖、降低低血糖风险、有效管理血糖波动,对改善糖尿病患者预后非常重要。

  慎“食”:优化饮食结构

  T2DM患者血糖波动与饮食密切相关,饮食的“质”和“量”均直接影响血糖波动,摄入升糖指数高的食物或大量进食都会引起短时间内血糖急速上升,造成血糖波动[15]。因此,合理膳食、优化饮食结构,养成低糖负荷饮食习惯,少食多餐,适量运动、避免剧烈运动,可以帮助降低餐后高血糖和减少低血糖发生[16]。

  明辨:优选药物种类——门冬胰岛素30可更好降低餐后血糖、减少低血糖风险、减小血糖波动

  如前所述,不同降糖药物间降低餐后血糖的能力和引发低血糖的风险存在差异,导致对血糖波动的控制效果各异。就药代动力学特点而言,相较于预混人胰岛素30R,预混胰岛素类似物优势明显:(1)起效更快,可紧邻餐前注射;(2)峰值更高,更好控制餐后血糖;(3)速效部分回落更快,与中效部分叠加更少,餐前及夜间低血糖发生率更低[17]。

  国外Meta分析提示,与预混人胰岛素30R相比,门冬胰岛素30可更好地降低餐后血糖,且低血糖风险更小[18]。中国Meta分析提示,与预混人胰岛素相比,门冬胰岛素30显著降低HbA1c水平,达标率更高,餐后血糖控制更优,低血糖风险显著更低[19]。

  由此,我们可以看到,与预混人胰岛素相比,门冬胰岛素30能够更好地降低餐后血糖、减小低血糖风险、从而控制血糖波动。

  笃行:加强血糖监测

  自我血糖监测、HbA1c和CGM对全面了解T2DM患者血糖情况各具意义。翔实的患者教育、规范的血糖监测是有效进行血糖管理的基础与核心。尤其是CGM,可发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖,特别是餐后高血糖和夜间无症状性高血糖。有了这些全面的血糖数据,临床医生才能准确掌握血糖波动等重要信息,从而个体化地评估患者现有生活方式的合理性、降糖方案的疗效与安全性,从而及时地按需调整治疗方案[20]。

  “波”平如砥轻舟,行“稳”方能致远

  血糖波动与糖尿病慢性并发症的关系越来越受到重视。T2DM治疗非常注重依据患者具体病理生理、生活习惯、血糖特点来选择降糖方案。而β细胞功能差、高碳水化合物饮食习惯、餐后血糖高是中国T2DM患者的普遍特点。与人胰岛素30R相比,门冬胰岛素30在有效降低餐后血糖的同时减小低血糖风险,提供了更适合中国患者的血糖管理策略。

  参考文献

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  [19]张雪莲,等.中国糖尿病杂志.2018;26(9):723-732.

  [20]中国血糖监测临床应用指南(2011年版).中华糖尿病杂志.2011;3(1):13-21.

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