《高血压急症诊治治疗规范》定稿啦 专家披露亮点

      高血压急症是一组具有异质性的急性高血压疾病，需要快速诊断和紧急干预，以尽可能减轻高血压对重要脏器的损伤。多年以来，由于病因复杂且病理生理改变较大，高血压急症的临床救治过程中困难重重，急性期病死率高6.9%，发病后90天病死率和再住院率高达11%，其诊治问题亟待规范。

　　7月28日，由北京医学奖励基金会、中华医学急诊教育学院、《高血压急症诊治》编委会主办的《高血压急症临床治疗规范》(以下简称《规范》)定稿会成功举办，首都医科大学附属北京朝阳医院郭树彬教授担任编委会主席，与全国各地16位高血压领域专家共聚线上，共同探讨稿件的修改及定稿问题。此次定稿会的成功举办，标志着高血压急症临床治疗规范即将问世，值得期待。此版《规范》有何亮点?让我们抢先披露。

　　厘清定义

　　提供更具操作性的临床建议

　　《规范》分为定义、流行病学特点、病理生理变化、靶器官损伤、降压原则和小结六部分，纳入了临床医生关注的各项问题。

　　高血压急症包括很多种疾病，不同疾病的降压策略也不相同，降压目标差异较大，还没有正式的国际指南或建议来帮助制定临床决策。因此既往在高血压急症的处理上，临床医生常存在依据个人经验较多，参考循证证据较少、同种临床情况处理不同的问题。

　　《规范》的制定参考国内外近期发布的关于高血压急症文件，如《2017年中国急诊高血压诊疗专家共识》、《2019欧洲心脏病学会(ESC)高血压委员会关于高血压急症管理的立场文件》及《2020全球高血压实践指南》，并依据最新循证证据和国内医疗特点进行调整，在注重循证证据级别的同时，从临床出发，给出更具操作性的临床建议。

　　举例而言，高血压亚急症和高血压危象曾是既往临床中高血压急诊情况的常见定义，被用来描述需要治疗但没有急性高血压介导的靶器官损伤情况，其与高血压急症的部分定义重叠给临床诊断带来了一定困惑。《规范》分析了近年的研究，发现与未控制的高血压患者相比，在急诊接受降压治疗的高血压患者心血管预后并无差异，因此建议只使用高血压急症来定义需要立即治疗的血压升高的情况，而不采用高血压亚急症和高血压危象，厘清了临床的定义误区。

　　恶性高血压导致的血栓性微血管病是否需要纳入高血压急症是目前的争论点之一，《规范》指出，血栓性微血管病(TMA)、血压显著升高(通常>200/120 mmHg)、晚期视网膜病变及急性肾衰竭通常被视为高血压急症的典型临床表现。当发现血压显著升高、Coombs阴性的溶血、血小板减少及降压治疗可以使相应症状有所改善时，应考虑此种情况，给予积极的治疗。

　　在病理生理学改变方面，《规范》用简明易懂的语言诠释了疾病的发病机制，指出高血压急症是以动脉血压快速和显著升高，小动脉痉挛、坏死及继发性组织损伤为主要特点的疾病，有多种复杂的神经体液及内分泌因素参与其中，且几种不同的病理生理改变在疾病的进展过程中相互促进，形成恶性循环，提示临床医生应关注多种发病机制及其可能导致的严重后果，进行整体化的干预和评价。

　　关注靶器官损害

　　提供临床实用流程图

　　靶器官损害存在与否是高血压急症的重要判别方式，本版《规范》指出，靶器官损伤而非血压数值是鉴别高血压急症与高血压控制不佳的关键，制定了清晰的高血压急症患者整体评价流程。明确了在高血压急症的治疗中，必须关注血压急性升高所导致的关键靶器官损伤范围与程度，及时发现并识别已经出现的靶器官损伤和正在发生的靶器官损伤，这是治疗干预、改善患者预后的关键。

　　为了便于临床识别靶器官损害，《规范》制定了高血压急症患者的整体评价流程图，对于血压>160/110 mmHg的患者，根据其是否具有胸痛、急性呼吸困难、神经系统症状、头痛和视力缺损等症状，初步评估靶器官损伤的可能性，随后通过多项辅助检查，制定下一步降压目标，给临床医生提供了实用的诊治步骤参考。

　　循证证据与时俱进

　　给患者提供同质化治疗方案

　　由于高血压急症包括多种致命性靶器官损伤，不同疾病的降压目标、降压速度也不尽相同，因此《规范》在查询分析最新循证医学证据后，制定了高血压急症总体降压原则，便于临床急救。建议初始阶段(1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6小时内，将血压降至较安全水平,一般为160/100 mmHg左右，并根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理。

　　对于急性冠脉综合征、急性心力衰竭、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、主动脉夹层、子痫前期和子痫、恶性高血压、嗜铬细胞瘤危象等11种常见高血压急症相关疾病，《规范》给出了明确的降压方案和降压目标，便于临床医生参照执行，给患者提供同质化的治疗方案。《规范》与国际指南同步，肯定了拉贝罗尔和尼卡地平作为一线用药的治疗地位。，根据病情不同，还可以选择硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明、β受体阻滞剂、硫酸镁等。

　　《规范》同时强调，相关药物的应用要结合病情、患者自身情况及药品说明书等因素作出个性化精准施治。早期快速、合理、安全、控制性降压是改善高血压急症患者预后的基础，不同疾病类型的降压策略各不相同，但所有的高血压急症都应当选择起效快、可控性强的静脉降压药物，根据不同疾病的机制选择不同类型的药物，单独或者联合使用从而最终达到目标血压。当病情稳定后，应该尽早过渡到口服降压药物，出院后也要进行血压管理，避免血压控制不良再次发生高血压急症。

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