中医临床| 中医治痹证之“五要”

  　痹证之外因为风、寒、湿、热，内因为阴阳气血不足或营卫失和。痹证的发生是以人体正气先虚为基础的，即“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·五变篇》云：“粗里而肉不坚者，善病痹。”《素问·痹论篇》中也说：“阴气者，静则神藏，燥乃消亡……诸痹不已，亦益内也”。故风邪不独致痹，其人本有气虚;寒邪不独致痹，其人本有阳虚;湿邪不独致痹，其人本有脾虚痰浊;热邪不独致痹，其人本有阴血不足。风寒湿热外邪入里与内因相合，必致经络痹阻，气血运行不畅，淤血、痰浊内生，所以瘀、痰是痹证发生发展的基本病理机制。

　　祛邪尤重除湿

　　痹病乃风寒湿邪侵袭人体导致气血运行不畅所致，无论风痹、寒痹、热痹每每兼夹湿邪，治疗当祛风、散寒、清热、除湿。然风可骤散，寒可温除，唯湿浊难以速去。湿邪不仅在痹证的发生发展转归中起重要作用，同时也是痹证多迁延不愈的重要原因。临床多见关节肿痛、酸沉、屈伸不利、纳呆腹胀、肢倦神疲等症。治疗多采用宣肺、理脾、温肾、疏理三焦之法，临床上应把健脾化湿放在首位，脾健则湿无内生之源。同时应根据湿邪所在部位不同而采用不同的治疗方法，湿在上当发其汗，湿在下则利其小便，使邪有出路。

　　治痹需重剂

　　在痹证的临床治疗中，往往出现辨证准确而疗效却差强人意的现象，其原因有二：一是选用药物不当，二是药量不足。例如治疗寒痹常用川乌、草乌，若按常规剂量，疗效不佳，取效速否，常取决于二乌的用量。因寒痹多因寒凝血滞于阴络，营气不通所致，非大剂量辛热活血药物则不为功，故二乌分别可用至30克。川乌力缓而持久，草乌效速而难持续，二乌合用效速而持久。已故名医代云波老先生在治疗一寒痹证医案中，将川乌60克、附子90克、细辛90克、桂枝30克、干姜90克、肉桂15克等药同用，疗效显著而未见毒副作用。

　　二乌确有毒性，关键是用之得法，切勿孟浪。观察用二乌量大者，用法均有其独到之处，如与甘草同时先煎1～2小时;或与蜜同煎;或间断应用，停药后用薏苡仁、泽泻、通草、绿豆等煎汤服用，以淡渗其毒;或伍以白芍、生地、黄精、桑椹等以治其过燥之性。

　　另外，痹证疼痛较重、舌苔白厚而滑者，可重用独活，此药不但有疏风祛湿之功，药量用至60克又具有镇痛之神效。治疗着痹应用豁痰之品，半夏、胆星常为首选，均可重用至60克以上。治疗热痹证，石膏可用至300克。还有细辛为散寒止痛之佳品，在痹证的治疗中，也早已突破了“细辛不过钱”的传统用量。总之，治痹需重剂，前提要辨证准确，用法应细究，胆大且心细。

　　善用“毒药”

　　有毒的药物，多具有强烈的药理作用，且善于攻邪。痹为顽疾，多为风寒湿热之邪侵袭人体导致痰瘀互结，胶痼难去，所以攻邪之法贯穿于痹证治疗的始终，初期以攻邪为主，后期驱邪与扶正并用。对于顽痹，应用一些药理作用强烈的“毒药”，常可取得理想的疗效。笔者统计，中药教材上所注明有毒药物共计52味，根据其功效可用来治疗痹证的药物有24味之多，占46.1%，加上辨证选药，比例更大，可见这些“毒药”对于痹证的治疗十分重要。

　　《医医病书》中云：“有是病，虽险绝之药亦敢用;无是病，虽平淡之品亦不敢妄加。”又云：“如对症，毒药亦仙丹;不对症，谷食皆毒药。”可见“毒药”应善用，关键是药以对症。

　　治疗痹证的常用“毒药”有川乌、草乌、半夏、南星、白附子、全蝎、蜈蚣、马钱子、露蜂房、山慈菇、守宫、雷公藤等，这些药物多具有较强的祛风除湿、散寒止痛、通络消肿的功效。其中马钱子，又名番木鳖，味苦性寒有大毒，入肝脾经，功能祛风活络、止痛消肿、强筋起痿，临床对治疗风湿痹痛、拘挛麻木等症有很好的疗效。如《医林改错》中将马钱子配地龙，名为“龙马自来丹”。张锡纯用马钱子组成镇颓丸来治疗痹证，并认为其“开通经络，透达关节之力，远胜于它药”。马钱子多经炮制入丸散用，从小剂量开始，一般不超过1克。

　　虫类药及藤类药的应用

　　虫类药及藤类药在痹证的治疗中应用非常广泛。清代名医叶天士认为，治痹证非迅疾飞走之品不能奏效，主张使用动物药。特别是应用祛风散寒化湿药效果不明显的痹证患者，佐以搜络透骨、化瘀散邪的虫类药则取效较快。药用地龙、全蝎、蜈蚣、蕲蛇、蜂房、僵蚕、穿山甲、土元、蟑螂、蚂蚁等。《本草纲目》记载蕲蛇能“透骨搜风……内走脏腑，外彻皮肤，无处不到”;穿山甲“走窜之性无微不至，尤善疗痹”;蜈蚣、全蝎除风蠲痹、通络止痛。此外，僵蚕可祛风痰，蚂蚁可温补强壮，蟑螂可破瘀消肿，各有所长。治痹大家朱良春老先生运用虫类药治疗痹证多有心得，并提出虫类药多燥，在应用时应配伍地黄、石斛等养血滋阴之品，以治其偏性而增强疗效。实践证明，合理运用虫类药，确能逐顽痹而起沉疴。

　　藤类药多具有疏风止痛、通络引经的功效。如祛风通络可用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络;清热通络可用忍冬藤、桑枝;补虚和血通络可用石楠藤、鸡血藤、夜交藤;天仙藤行湿利水;宽筋藤疗风湿痹痛，对关节拘挛、屈伸不利有明显效果。近代名医陆观虎在治疗痹证时广泛应用藤类药物，他认为藤能入络，络能通脉，藤络能够通经脉活络脉，选用藤类药物治疗痹证是尊崇叶天士“宿疾宜缓攻”之旨，是和缓之法，可引药力达四肢。

　　痹久从脏腑论治

　　痹证日久不愈，或复感于邪，病情久延，必损血伤气，影响内脏。《玉机》曰：“三气袭入经络，久而不已，则入五脏，或入六腑……”病在初期，以散邪为先，此时不可太过滋腻温补，以防恋邪。随着病程的延长，外邪入里，炼津耗液，伤阴化燥，或损阳伤气，就会出现阴阳的偏衰或脏腑虚损等情况，故当从脏腑论治。

　　久痹累及内脏，以肝脾肾三脏较为多见。肝藏血主筋，肝血不足，不能濡养筋脉及四末，则出现麻木、疼痛、挛缩等症状，治以养血柔肝;脾居中焦，主四肢肌肉，脾虚失运，湿浊内聚，痰饮由生，流注于四肢关节，可出现肢体关节肿胀、重着、晨僵等症状，治疗当以健脾益气、温阳化湿为主;肾居下焦，内居人体之元阳元阴，主骨生髓，痹证后期多出现骨节僵硬变形、屈伸不利，伴腰膝酸软、畏寒怕冷等症状，治以温肾填髓、通督散寒、逐痰活络之法。阴阳互根，脏腑相连，病至后期多出现虚实寒热夹杂情况，病属难治，此时宜扶正气，调阴阳，达邪通络，缓以图治。(郭刚 河北医科大学附属以岭医院)

　　注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。

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