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HCV(丙肝)筛查的现状与策略—临床医生角度看2019丙肝指南

2020
06/21
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张丹妮

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南方医科大学南方医院 赖嘉翚/ “肝胆相照”
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【摘要】2016年WHO提出2030年消除丙肝目标。然而丙型肝炎在2016年的诊断率只有20%。以下为你分享一位临床医生由2019年丙肝指南来看目前HCV筛查的现状,以及要想达到目标的策略:

  03 挑战与策略——值得借鉴的策略

  目前丙型肝炎患者只有少部分为主动筛查,即有症状才筛查,但大多临床症状非常不典型。丙肝患者是否主动筛查和他们的教育水平和收入水平有很大的关系。即便部分地区提供免费检测确诊丙肝后,这些患者愿意治疗的比例仍然非常低,主要是对丙肝的知晓率低以及经济水平限制。医务人员(包括非专科医生在内)对丙肝仍存在不少误区和盲区,即使被动筛查(术前、产前检查、健康体检和入院常规检查)等发现的丙肝患者大多数未能有效转化为抗病毒治疗患者。笔者认为应从医生角度和患者角度升级筛查策略。

  目前,我国医院对住院患者的HCV的常规筛查率较高,全国医疗卫生机构入院人数逐年增加,应充分利用现有资源,加强对住院及日间手术患者进行丙肝筛查,寻找HCV抗体阳性患者,促使治疗率升高。除了感染科和肝病科医生以外,其他科室住院的医生如果遇到了丙型肝炎标志物阳性的患者,应该及时让他们到感染科或肝病科就诊,因侵入性检查行丙肝抗体检测筛查发现的患者也不应该漏诊。国内吴超教授团队通过建立了一个全新的多学科参与的丙型肝炎筛查-诊疗的新临床路径,促使临床科室、院感科、检验科、感染科等多方参与,开展多学科协作,让感染科和非感染科的慢丙肝患者筛查、检测、就诊、随访每个环节都能够迅速、有效地推进[10][11]。

  DAA时代,得益于泛基因型药物(进入医保的索磷布韦/维帕他韦),治疗路径得到简化,不仅使患者的就医压力降低,也有利于非专科医生、基层、一些医疗资源有限的地区对慢性HCV感染者实施治疗和管理。让非专科医生和专科医生都最大程度发挥作用,应是丙肝防治模式需要思考的问题。

  澳大利亚的多学科、分散式治疗模式就很好地解决了这一点。在澳大利亚,有HCV治疗经验的医生(并不仅限于专科医生)拥有处方权;其他医生和有HCV治疗经验的非专科医生经与肝病科或传染科医生协商后,也可以开具HCV药物的处方。在这种模式中,轻度或中度肝纤维化患者可以接受非专科医生治疗;对于患有肝硬化、复杂合并症或其他类型肝病、以及一线DAAs治疗失败的丙肝患者,全科医生按照标准化文件将患者转诊至三级综合医院专科医生继续治疗[12]。研究表明,经过三个小时的基于指南培训后,使用DAAs治疗的家庭医生和护士可以达到与专科医生同样的SVR率,表明可以利用现有基层医疗人员的力量助力丙肝消除[13]。由此,对三级医院非专科医生和基层全科医生进行丙肝知识的培训很有必要。

  对患者进行有效的健康宣传教育很有必要。此前,埃及的丙肝发病率曾是全球最高,1997年HCV发病率约为24.3%。在埃及国家卫生部指导下,每个村庄都实施了教育计划,由村庄领导和村医共同展开,通过挨家挨户的访问和宣传材料(例如小册子、动画片、歌曲)来提高人们对HCV及其传播的认识,并调查了在教育运动前后知识态度和行为的变化,初步探究证明,开展健康教育活动课充分普及关于HCV的基本知识,使文化水平和健康资源有限的乡村居民了解HCV的传染途径,避免感染进一步扩大;确保了HCV治疗的可接受性[14]。随后,研究人员将这个“教育-检测-治疗”模式扩展到了埃及73个村庄所有12-80岁的受试者。在接受筛查的221,855名受试者中,有92.3%的人接受了HCV抗体检测,但是抗体检查阳性的33,839名患者(16.5%)后续全部进行了HCV RNA检测。HCV RNA阳性的患者也基本全部进行了下一步的实验室检查、肝纤维化评估和治疗方法讨论。诊断阶段基本没有发生患者流失,这几乎是前所未有的。如此高的筛查配合度充分证明了教育计划的必要性。并且,在身边有亲戚朋友接受筛查、确诊、治愈之后,筛查的配合度还会进一步的提高[15]。

  04 总结

  目前,流行病学数据只是出于有限病例的估算,主动检测的病例数明显少于被动检测病例,年龄较大的人群的发病率始终较高,加上病例呈不均衡分布,真实情况仍有待广泛筛查。此次指南亮点之一是新增提出可应用指尖或唾液快速诊断试剂来进行HCV的初筛,泛基因型方案的检测则是简化了治疗过程中的检测。筛查策略的优化应该提高非专科医生和普通人群的知识水平。

  目前指南提出HCV 感染筛查方案应根据当地 HCV 感染的流行病学情况制订,最好纳入国家防控计划中。可以根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理[7]。第一步将目标分解为针对高危人群务实的“微消除”。

  筛查之后的下一步是抗病毒治疗,其实三大DAA(索磷布韦/维帕他韦为4388/盒、索磷布韦/来迪派韦为2187.92/盒、格拉瑞韦/艾尔他韦为2193.24/盒)进入医保之后,治疗已经变得很简单,具体怎么实行?请关注下一期内容。

  参考文献:

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  [2]WHO. Globalhepatitis report 2017. Geneva: World Health Organization, 2017.

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  [11]Yuxin Chen,et al.AASLD 2019. Poster 557

  [12]Lee A , Hanson J ,Fox P , et al. A decentralised, multidisciplinary model of care facilitatestreatment of hepatitis C in regional Australia[J]. journal of virus eradication,2018.

  [13]Kattakuzhy S, GrossC, Emmanuel B, Teferi G, Jenkins V, Silk R, et al.; ASCEND Providers. Expansionof treatment for hepatitis C virus infection by task shifting tocommunity-based nonspecialist providers: a nonrandomized clinical trial. AnnIntern Med 2017;167:311-318

  [14]Shiha G, Metwally AM, Soliman R, et al. An educate, test, and treat programme towards eliminationof hepatitis C infection in Egypt: a community-based demonstration project[J].The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2018, 3(11): 778-789.

  [15]Shiha G, Soliman R,Mikhail N N H, et al. An Educate, test and treat model towards elimination ofhepatitis C infection in Egypt: Feasibility and effectiveness in 73villages[J]. Journal of hepatology, 2019.

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