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HCV(丙肝)筛查的现状与策略—临床医生角度看2019丙肝指南

2020
06/21
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张丹妮

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南方医科大学南方医院 赖嘉翚/ “肝胆相照”
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【摘要】2016年WHO提出2030年消除丙肝目标。然而丙型肝炎在2016年的诊断率只有20%。以下为你分享一位临床医生由2019年丙肝指南来看目前HCV筛查的现状,以及要想达到目标的策略:

  HCV(丙肝)筛查的现状与策略—临床医生角度看2019丙肝指南

       筛查、诊断、实施血液安全和控制HCV感染措施以及可让大部分患者负担得起的DAA药价都是实现2030我国消除丙型肝炎的关键。

  严格筛选献血员、预防医源性及破损皮肤黏膜传播正逐步落实,DAAs纳入医保后,价格大幅下调(索磷布韦/维帕他韦为4388/盒、索磷布韦/来迪派韦为2187.92/盒,格拉瑞韦/艾尔他韦为2193.24/盒),药价不再是丙肝患者规范化抗病毒治疗的屏障,泛基因型方案可很大程度简化治疗。此前丙肝学术热点主要是不同治疗方案的有效率、适合人群、治疗过程中的注意事项等等,目前学界有较大转变,更多的是讨论在不同国家和地区如何发现和治疗更多的丙肝患者。简而言之,就是怎么把患者找出来。患者有多少?患者在哪里?发现他们的手段有哪些?如何优化筛查策略?让我们带着这些问题来看最新的指南吧。

  01 流行病学进展——病人有多少?

  我们先来看全球流行现状,一项应用马尔可夫模型的研究[1]回顾了2000年1月至2016年3月期间的HCV流行病学相关文献的研究显示,HCV感染者占世界人口的1.0%。2015年全球慢性HCV感染者估计达7110万人,占世界人口的1.0%。全球80%的丙肝病毒感染发生在31个国家,其中6个国家(中国、巴基斯坦、尼日利亚、埃及、印度和俄罗斯)占所有感染病例的50%以上[1]。2016年WHO提出2030年消除丙肝目标,然而2016年诊断率仅为20%(约1400万),治疗率为13%(约176万),接受治疗患者中86%(约151万)接受DAA治疗[2]。

  我国1992年和2006年先后进行了两次全国性丙型病毒性肝炎血清流行病学调查,最近的一次为2006年我国结合全国乙型病毒性肝炎血清流行病学的调查,该调查对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体,结果显示1~59 岁人群抗HCV 阳性率为0.43%。该研究样本中不包括有偿献血人群、透析人员、血友病患者、静脉吸毒者及男同性恋者等HCV高危人群。由于近年我国没有开展针对丙肝的全国流行病学调查,因此中国丙肝感染人数只有一个估算数据,基于两个较大的文献综述推算,我国有近1000万HCV感染者[3][4]。

  中国疾病预防控制中心分析了来自全国丙型病毒性肝炎病例报告系统以及HCV哨点监视系统两个国家数据库的数据[5]。在1997年至2012年之间,报告HCV确诊感染的发生率从每10万人0.7例上升到15.0例(见图1)。主动检测的病例数(有临床症状后的检测)明显少于被动检测病例数(术前、产前检查或健康体检),年龄较大的人群的发病率始终较高,特别是在35岁以上的人群中,被动测试者的报告发病率随时间稳定增长(见图2)。我国丙肝流行有一个特点,即在有些地区局部呈灶状分布,部分高危地区呈现明显的聚集性,农村地区丙肝病毒感染发生率逐年偏高,考虑与医疗设备、卫生条件不完善有关,需改善农村医疗情况(见图3)

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  图1:1997-2012年HCV感染的医疗病例报告

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  图2:2005-2012年按年龄组划分的主动检测(左)和被动检测(右)病例数

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  图3:2005-2012年按患者居住地分列的报告病例数

  国家卫健委公布数据显示,2008~2018年我国HCV感染报告病例数呈逐年上升趋势,近6年每年报告患者约20万例,每年只有约2%病例被记录在册[6]。如果不筛查,我们只能治疗发现的患者,何况目前确诊后只有小部分进行抗病毒治疗。从某种角度来说,消灭丙肝的速度取决于感染者的诊断速度,需要有规划地开展大规模HCV筛查。

  02 筛查丙肝的实验室检查手段——现有的武器

  目前抗-HCV 检测(化学发光免疫分析法或者酶联免疫吸附法)用于HCV感染者的筛查。对于抗-HCV阳性者,应进一步检测HCV RNA,以确定是否为现症感染。采用基因型特异性 DAAs 方案治疗的感染者,需要先检测基因型[7]。目前国内检测设备有限,基层单位丙肝检测项目开展力度不足,漏诊的概率比较高[8]。在泛基因型药物出现之前,除了丙肝抗体/HCV RNA检测,多数还需要进行基因型检测,这些测试很耗时,并且需要大型的专用设备和训练有素的技术人员,对生活地区较偏远、卫生条件不太完善的患者十分不友好,降低了HCV筛查和诊断的效率。而现在,泛基因型DAA的进展提供了在全球范围内根除丙型肝炎病毒(HCV)的潜力,并使普遍筛查变得更加紧迫。

  护理点检测(point-of-care,POC)也称为快速诊断检测(rapid diagnostic tests,RDTs),它通过手指血、静脉血、唾液等基质进行诊断,检测地点距离患者近,对感染标记(抗原或抗体)进行定性需要的时间很短[9]。本次指南亮点之一是新增提出可应用指尖末梢血或唾液快速诊断试剂来进行HCV的初筛[7]。末梢血检测及口腔检测为DAA时代的HCV筛查提供了一种更快捷且可靠的工具,是一种去中心化的检测手段,可普及至基层地区。此外,第三方检测项目在三级以下医院广泛铺开也有利于完善丙肝筛查的实验室体系。

  最后,泛基因型方案(如进入医保的索磷布韦/维帕他韦)的可及性能够进一步简化检查方案,使之适合于基层地区丙肝患者的治疗和管理,新指南对治疗前及治疗中的检测均进行了简化。在治疗前,采用泛基因型DAAs方案的感染者,且当地基因3b型流行率低于5%的情况下,可以不检测基因型;同时不推荐治疗前行HCV RASs检测。只需在基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周,共4个时间点,评估肝、肾功能及HCV RNA水平[7]。


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