骨质疏松性骨折围手术期如何干预 专家解读《指南》

　　原标题：大咖视角：骨质疏松性骨折围手术期干预指南解读

　　目前，在骨质疏松防治和骨质疏松骨折方面已有多部指南颁布，但围绕骨质疏松骨折围手术期给予干预建议的指南并不多。2018年，由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会骨与关节学组、中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会编撰的《骨质疏松性骨折围手术期干预指南》(下简称该指南)发表。为更好地让临床医生深入了解这部指南，进一步熟悉骨质疏松性骨折围手术期的干预策略，苏州大学附属第二医院骨科徐又佳教授近日对指南进行了解读。

       背景及特点

　　骨质疏松性骨折又称“脆性骨折”，与普通创伤性骨折有所区别。围手术期指围绕手术的全过程，包括手术前、手术中、手术后的一段时间。目前，国外尚没有针对骨松骨折围手术期干预策略的独立指南，但已有多项临床研究、专家共识等。在检索多个数据库的多项国内外证据的基础上，该部指南得以撰写并发表，对原发性骨松骨折的危险因素、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗目的及方式、用药策略，以及抗骨松药物应用特点给出了详细建议。

　　数据显示，全球每3秒可发生1例骨质疏松骨折，约50%女性和20%男性在50岁后会遭遇骨质疏松性骨折;约50%第一次骨质疏松骨折后还会遭受第二次骨折;长期卧床髋部骨质疏松骨折高龄患者6-12月的死亡率高达20%-30%。由此可见，骨松骨折的高发病率及其危害严重威胁了我国居民，尤其是老年人群的健康和生活质量，但临床医生对此关注度并不足，因此，该部分指南的制定与解读，对促进临床医生了解骨松骨折防治，提高骨松骨折防治的规范化治疗水平具有重要意义。

　　骨质疏松性骨折的诊断、鉴别诊断

　　骨松骨折如果发生在长骨中段，则以畸形、骨擦感等为特征性表现，如果发生在长骨干骺端或脊柱椎体则表现不典型。新发椎体骨折以急性腰背部疼痛为主要临床表现，陈旧性椎体骨折以慢性腰背部疼痛为主要表现。

　　临床常用影像学检查手段包括X线、CT扫描或CT三维重建、MR检查等。若患者没有近期骨密度结果，建议行双能X线吸收骨密度仪(DXA)检测，以诊断是否为骨松性骨折。

　　骨质疏松性骨折的鉴别诊断目的是排除继发性疾病导致的骨量下降，主要依靠实验室检测，并结合病史。如果判断患者为继发性骨松骨折，那么在治疗时应强调对原发病的控制。

　　骨质疏松性骨折的危险因素、风险评估

　　骨质疏松性骨折的危险因素有多种，主要危险因素包括过度瘦弱或肥胖、长期服用特殊药物、维生素D缺乏、既往有骨质疏松性骨折史、酗酒、长期吸烟、早期绝经、骨质疏松症家族史等。次要危险因素也有多种，其中频繁跌倒、患有3种以上慢性疾病尤其需要引起重视。建议对年龄≥65岁女性、年龄≥75岁男性人群进行骨松骨折风险评估，通常运用骨密度值、骨代谢指标、专有评估工具等方法来进行预先判断。

　　骨质疏松性骨折围手术期干预的临床思维

　　复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗是骨质疏松性骨折的治疗原则。近期治疗以改善临床症状、减少并发症发生为目标，远期治疗则以促进骨折愈合、功能恢复，防骨折再发生为目标。

　　在治疗过程中，需要根据患者的个体化情况，考虑其全身状况、骨折部位类型、骨质疏松程度，综合进行评估后选择手术与非手术治疗。在对患者进行骨折复位和固定的过程中，力求采用简便有效的方法，与追求解剖复位相比，更应注重患者的功能恢复。同时，围手术期患者会出现创伤性疼痛，可通过使用非甾体类药物、降钙素甚至阿片类等缓解疼痛，部分患者可使用多模式镇痛方法。降钙素还可以减少骨松骨折后发生的急性骨量丢失。

　　在围手术期做好功能训练也很重要，主要包括以下几项策略：①骨松骨折固定良好的患者，应指导并鼓励患者积极开展早期功能锻炼;②术后平卧早期：积极开展肢体肌肉等长收缩、关节被动活动;③手术创伤减轻时：在镇痛措施下，增加肢体活动量，防止制动综合症;④术后早期：物理治疗，可缓解肢体因制动所致骨量丢失;⑤椎体骨折固定稳定、髋部骨折固定稳定后，在医生或康复师的指导下，借助器具尽早开展短时间站立、行走训练。

　　骨质疏松性骨折围手术期治疗药物选择及抗骨质疏松药物干预的特殊性

　　骨质疏松是骨松性骨折的病理基础。在治疗骨折的同时，还应开展规范的抗骨质疏松药物治疗，以阻止骨松发展、提高骨量、防止再骨折发生。其中，钙剂、维生素D为基础治疗药物。

　　指南推荐在骨质疏松性骨折围手术期，应该补充元素钙和活性维生素D。活性维生素D有利骨质疏松性骨折患者钙吸收、增加骨量;活性维生素D有利增加患者肌力、改善平衡能力、降低跌倒风险、减少再骨折发生。

　　此外，双磷酸盐也是重要的骨松骨折后抗骨质疏松药物，包括口服和静脉剂型。其他常用药物还包括重组人甲状旁腺激素片段1-34(PTH1-34)、雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERMs)、维生素K、中药制剂等。

　　骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松药物干预具有一定的特殊性，在临床实践中应给予注意。例如，骨松骨折后抗骨质疏松药物应与骨折骨科干预的同时进行;骨松骨折时正运用抗骨吸收药，不建议骨折愈合期间停药;运用静脉双膦酸盐类药物，可出现一过性发热等药物反应，所以，骨松骨折术后不推荐当日运用，建议骨折后数日运用，避免与手术引起发热混淆。

　　相关证据对抗骨松药对骨折愈合的影响进行了探索，结果提示，骨质疏松性骨折后，早期联合运用钙剂和活性维生素D，可提高成骨活性指标，增加骨痂面积，促进骨折愈合。

　　骨质疏松性骨折术后管理

　　骨松性骨折不仅是一种病理性骨折，更具危害的是，首次骨折一旦发生，再骨折风险急剧上升，所以，在围手术期就应启动再骨折风险评估和干预。评估因素主要包括：全身因素、骨折部位、跌倒等。其中，跌倒是独立于骨密度以外导致再骨折的危险因素。通过缩短“平卧位转换站立位”时间、增加防跌倒措施、提高有效家庭康复训练等有助降低骨松性骨折术后再骨折发生率。

　　整体而言，骨松性骨折术后的常规管理应包括骨科管理和抗骨质疏松症综合管理。其中抗骨质疏松治疗管理应向患者说明药物治疗依从性与骨折治疗疗效的相关意义，同时规范患者的用药时间，并进行定期监测。此外，做好医患教育与沟通、家属教育对提高管理的综合疗效，降低再骨折发生率也有助力作用。

　　小结

　　骨质疏松性骨折的重要特点是既有骨折存在，还有骨质疏松症存在，所以，在治疗骨折同时，应给予规范的抗骨质疏松综合管理。

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