【医改政策】实行医疗 医保 医药“三医联动”改革 实现"腾笼换鸟"

       三明医改是基层对医改顶层设计的积极探索，为全面深化医改找到了一条切实可行的路径，那就是医疗、医保、医药“三医联动”改革。三明医改的精髓在于三医改革不是各自领域的单打独斗，而是协同一致的联动改革，最富有典型意义的就是“腾笼换鸟”。

　　公立医院收入结构不合理是长久以来困扰改革最大的难题，具体表现为药品耗材等成本性收入过高，而纯医疗服务性收入标准过低，导致医生的技术价值不能从薪酬中得到合理的体现，转而从药品耗材回扣中弥补。

　　在不增加医保资金和老百姓就医负担的前提下，要想让医生通过劳动赚取合理的收入，就必须压低药品耗材等成本性收入，腾出收费空间，用于提高医疗服务性收入，这就是“腾笼换鸟”。

　　三明的成功做法是通过集中招标挤出药品价格虚高的水分，腾出费用空间，通过先后9次上调医疗服务性收费标准，将降药价带来的改革红利完全返还给医院，同时配合医生薪酬体系改革，最终用于提高医生的年薪收入。

　　从数据来看“腾笼换鸟”的效果非常显著。改革之前的2011年，三明市二级以上公立医院收入构成中药品收入占比高达46.77%，医疗服务收入占比仅为18.37%;到2020年，两者比例实现历史性倒转，药品收入占比下降至23.25%，而医疗服务收入增长至41.46%。

　　阵 痛 期

　“腾笼换鸟”的难点之一在于，因为招标压价医生没有回扣可拿，面临的是眼前利益的突然损失;而通过提高诊疗费标准，增加医生年薪收入的过程却非常漫长，医生必须忍受因改革带来总体收入暂时性下降的“阵痛期”。

　　可喜的是三明医改已经彻底走出了这段“阵痛期”，二级以上公立医院医务人员的平均年薪由改革前2011年的4.22万元，增长至2020年的13.37万元，年均增幅9.18%;

　　而医生的平均年薪已达到16.5万元，其中主任医师平均年薪28.94万元，最高达59.96万元;副主任医师平均年薪20.91万元，最高达54.89万元;主治医师平均年薪15.4万元，最高达40.66万元;住院医师平均年薪10.83万元，最高达28.93万元。

　　三明市医务人员收入数据跟发达地区相比可能并不显眼，但是据《2020年三明市国民经济和社会发展统计公报》披露，三明市2020年人均可支配收入为30302元，而2020年全国人均居民可支配收入为32189元，这意味着三明的人均收入水平勉强赶上了全国平均水平。

　　三明的医生群体也经历了对改革不理解，到逐步接受的过程。

　　精 准 调 价

　　“腾笼换鸟”的难点之二在于，对药品收入与医疗服务收入相对变化的动态把握与精准调价。

　　三明的医疗服务价格调整是通过对药品费下降的数据进行科学的分析，从而精确寻找到提高医疗服务费标准的节点，再结合诊疗服务项目及服务人次的变化趋势，确定合理的调价空间，最终将不因调价而加重医保资金和患者的经济负担作为红线，较好地避免了因调价而带来社会不稳定风险的发生。

　　“腾笼换鸟”路径的实现，既包括医药领域的药品招标体制变革，也经历了医保范畴的定价调整，更包含了医疗领域的医生薪酬改革，最能体现“三医”联动改革的精妙。

　　结 语

　　三明已经率先完成“三医联动”改革，走过“整治以赚钱为中心”和“回到以治病为中心”的两个阶段，步入“构建以健康为中心”的第三阶段。

　　通过建立健康管护组织，实现总医院对县乡村三级医疗机构一体化的管理，在医保基金按人头年度打包的基础上，将医保支付由医疗扩展到治病和健康管护，真正实现医疗保障向健康保障的转变。

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