病例分析33

[病例摘要]男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。

查体:T39.1℃,P110次/分,R22次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)

化验:血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-),大便常规(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

(二)诊断依据

1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人)

2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征

3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断(5分)

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.病毒性脑膜炎

三、进一步检查(4分)

1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)

2.血培养或皮肤瘀点涂片

3.胸片除外肺炎和结核

四、治疗原则(3分)

1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素

2.对症治疗:(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药

病例分析34

[病例摘要]女性,35岁,昏迷1小时

患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。

查体:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

化验:血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性有机磷农药中毒

(二)诊断依据

1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清

2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现

3.无其他引起昏迷的疾病史

二、鉴别诊断(5分)

1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷

2.其他急性中毒:安眠药等中毒

3.脑血管病

三、进一步检查(4分)

1.血胆碱酯酶活力测定

2.血气分析

3.肝肾功能、血糖、血电解质

四、治疗原则(3分)

1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻

2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等;抗胆碱药:阿托品的应用

3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等