病例分析45

[病例摘要]男性，30岁，腹痛4小时急诊入院

5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

(二)诊断依据

1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征

2.十二指肠溃疡病史

二、鉴别诊断(5分)

1.胆囊炎，胆囊结石急性发作

2.急性胰腺炎

3.急性胃肠炎

4.急性阑尾炎

三、进一步检查(4分)

1.立位腹部平片

2.B超检查

3.重复血尿淀粉酶测定

四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压，作好术前准备

2.开腹手术：穿孔修补术

病例分析46

[病例摘要]

女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。

化验：尿妊娩(±)，Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克

(二)诊断依据

1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现

2.有停经史和阴道不规则出血史

3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块

4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断(5分)

1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢

三、进一步检查(4分)

1.后穹窿穿刺

2.尿、粪常规

3.必要时内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。