2019临床执业助理医师风湿免疫性疾病考点：类风湿关节炎

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　　(1)病因和发病机制

　　(2)临床表现

　　(3)影像学检查

　　(4)诊断与鉴别诊断

　　(5)治疗

　　自身免疫性疾病;

　　主要特征：对称性、多关节炎症和骨质破坏；

　　慢性、进行性、侵蚀性，导致劳动力丧失和致残。

　　一、病因和发病机制

　　1.病因：

　　(1)遗传易感性：HLA-DR4基因 。

　　(2)环境因素：感染因素可能有影响。

　　2.发病机制----免疫紊乱。

　　(1)CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。

　　(2)T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，促使滑膜发生慢性炎症;其中肿瘤坏死因子TNF-α 导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。

　　(3) B淋巴细胞激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体(如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体），抗体与抗原结合,激活补体，诱发炎症。

　　(4)过量的Fas分子或Fas分子和其配体比值的失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致关节炎。

　　二、临床表现

　　最多见于35～50岁，女多于男。

　　1.关节表现

　　表现多样，主要分为滑膜炎症(可逆)和关节结构破坏(不可逆)两个方面。

　　(1)晨僵：

　　受累关节静止一段时间后(尤其是晨起后)，开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。

　　持续时间≥1 小时者对RA的意义较大（对比：骨关节炎晨僵时间≤ 30分钟）。

　　(2)疼痛与压痛：

　　关节痛——首发症状。

　　对称性、持续性。

　　最常受累——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节；

　　也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。

　　(3)关节肿：

　　关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致;

　　病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。

　　(4)关节畸形：晚期。

　　最常见——腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。

　　重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。

　　“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。

　　“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。

　　2.关节外表现

　　(1)类风湿结节——最常见的关节外表现 。

　　不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现;

　　位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱。

　　质硬，无压痛，对称性分布。

　　【补充】关节外表现

　　类风湿结节——关节隆突部及受压部位的皮下。

　　几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。

　　(2)类风湿血管炎：皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎。

　　(3)肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。

　　(4)血液系统：贫血和血小板增多 。

　　【Felty综合征】

　　RA患者可以出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少 ，并伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，称为Felty综合征，多见于病程较长者。

　　(5)干燥综合征：30%～40%。

　　(6)其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见 。

　　三、实验室及影像学检查（大纲只有影像学，不够TANG）

　　1.实验室——重要!

　　(1)类风湿因子（RF）：70%（+）；

　　滴度多与疾病活动性和严重性相关;

　　【强调】

　　RF(-)不能排除RA;

　　RF(+)也不一定能够诊断RA。

　　(2)抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）——重要！

　　对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。

　　敏感性66%，特异性>95%。

　　抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。

　　(3)血沉、C反应蛋白：增高——活动性。

　　(4)血常规：轻中度贫血、血小板增高。

　　2.影像学检查

　　(1)关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。

　　早期：骨质疏松、软组织肿胀;

　　长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。

　　(2)手MRI：尤其增强MRI对早期诊断起重要辅助作用。

　　(3)关节穿刺及关节镜检查。

　　(4)肌肉骨骼超声技术

　　可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　1.诊断——欧洲及美国风湿病学会2010年修订

　　至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；

　　传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；

　　满足以下各项的总分至少6分。

　　RA诊断标准

　　至少有1个关节肿痛+6分滑膜炎

　　持续时间<6周0

　　≥6周1

　　急性期反应物：

　　CRP或ESR均正常0

　　有1项增高1

　　血清学抗体检测：RF或抗CCP均阴性0

　　至少1项低滴度阳性2

　　至少1项高滴度阳性3

　　受累关节数1 中大关节0

　　2～10 中大关节1

　　1～3 小关节2

　　4～10 小关节3

　　>10 至少1个为小关节5

　　2.鉴别诊断

　　鉴别点

　　(1)骨关节炎，累及手指关节

　　50岁以上;受累关节骨性膨大;

　　血沉正常、RF(-);

　　X线：关节间隙狭窄、边缘骨质增生

　　(2)强直性脊柱炎

　　青壮年男性;家族史;

　　外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节;骶髂关节和脊柱典型的影像学改变;RF（-），HLA-B27（+）

　　(3)银屑病关节炎

　　皮肤银屑病史，手指受累以远端指间关节最常见，常伴该关节的附着点炎，可同时有骶髂关节炎，RF(-)

　　(4)SLE

　　关节病变较轻，为非侵蚀性关节炎，常伴有关节外症状，如皮疹、脱发、蛋白尿等，血抗核抗体、抗dsDNA等阳性，补体下降

　　五、治疗 ——目的：减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。

　　1.非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服。

　　2. DMARD ：首选甲氨蝶呤。

　　延缓疾病进展，应尽早使用 。

　　其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺;雷公藤多苷、白芍总苷。

　　3.糖皮质激素：

　　迅速缓解症状。

　　用于： DMARD起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。

　　口服泼尼松剂量<15mg/d;

　　关节腔内注射适于单关节炎症突出者，但一年内注射不宜超过4次。

　　【新进展】生物制剂DMARD：是治疗RA的重要药物 。

　　①肿瘤坏死因子-α拮抗剂;

　　②CD20单克隆抗体。

　　可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。

　　【小结】类风关的药物治疗

　　NSAIDs+DMARD(首选甲氨蝶呤)

　　生物制剂DMARD(重要)

　　激素(桥接、重症)

　　4.手术：

　　关节镜下关节清理术\滑膜切除术，

　　晚期：关节成形术\人工关节置换术。

　　【练习题】

　　1.类风湿关节炎，受累关节zui常见的是

　　A.肩关节

　　B.膝关节

　　C.足关节

　　D.近端指间关节

　　E.远端指间关节

　　【参考答案】D

　　2.类风湿关节炎关节外zui常见的表现是

　　A.胸腔积液

　　B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节

　　C.弥漫性肺间质病变

　　D.足跟、足掌部位痛

　　E.小腿痛性皮下结节

　　【参考答案】B

　　3.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR48mm/h，CRP升高。双手X线片;双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断zui有意义的实验室检查是

　　A.血尿酸

　　B.类风湿因子

　　C.抗核抗体

　　D.抗链“O”

　　E.抗环瓜氨酸肽抗体

　　【参考答案】E

　　(4-5题共用题干)

　　女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛(+)，双手第2、4、5近端指间关节压痛(+)，无肿胀。化验：ESR45 mm/h，CRP 18.7 mg/L(正常<8 mg/L)，RF(-)，抗CCP抗体152 RU/ml(正常<5 RU/ml)。

　　4.该患者最可能的诊断是

　　A.风湿性关节炎

　　B.系统性红斑狼疮

　　C.骨关节炎

　　D.类风湿性关节炎

　　E.强直性脊柱炎

　　【参考答案】D

　　RA诊断标准(TANG改良版)

　　至少有1个关节肿痛+6分滑膜炎

　　持续时间<6周0

　　≥6周1

　　急性期反应物：

　　CRP或ESR均正常0

　　有1项增高1

　　血清学抗体检测：RF或抗CCP均阴性0

　　至少1项低滴度阳性2

　　至少1项高滴度阳性3

　　受累关节数1 中大关节0

　　2～10 中大关节1

　　1～3 小关节2

　　4～10 小关节3

　　>10 至少1个为小关节5

　　5.首选的治疗药物是

　　A.柳氮磺胺吡啶

　　B.地塞米松

　　C.布洛芬

　　D.青霉素

　　E.甲氨蝶呤

　　【参考答案】E