2019临床执业助理医师风湿免疫性疾病考点：脊柱关节炎

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　　(1)总论

　　(2)发病机制

　　(3)临床表现

　　(4)影像学检查

　　(5)诊断与鉴别诊断

　　(6)治疗

　　代表——强直性脊柱炎

　　以中轴关节 慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。

　　一、病因和发病机制

　　HLA-B27基因 ;

　　沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

　　二、临床表现

　　男性多见，较女性严重，高峰年龄：20～30岁。

　　(1)疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵 等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。

　　特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻 ，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。

　　约半数以下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛为首发症状，常为非对称性关节炎。

　　附着点炎症 引起疼痛——表现为：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。

　　(2)强直——脊柱自下而上 发生：

　　先是腰椎前凸 消失，进而呈驼背 畸形、颈椎活动受限;

　　胸廓呼吸运动范围 可缩小。

　　晚期常伴有骨折。

　　(3)关节外症状：

　　眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根部和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。

　　2.体征

　　骶髂关节 压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限;

　　胸廓活动度减低（<2.5cm）;

　　枕墙距异常(>0cm);

　　Schober试验阳性(<4cm);

　　“4”字试验阳性 提示骶髂关节病变。

　　【补充TANG】Schober试验

　　患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。

　　【4”字试验】

　　患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。

　　【前后联系TANG】

　　髋关节结核

　　三、实验室和影像学检查

　　1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键 。

　　典型改变：骶髂关节骨质破坏 ，晚期脊柱“竹节样 ”变。

　　(1)X线：

　　骶髂关节X线;

　　脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。

　　敏感性较差 。

　　【骶髂关节X线分级】

　　正常-0级;

　　可疑-Ⅰ级;

　　轻度异常，局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常-Ⅱ级;

　　明显异常，侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄-Ⅲ级;

　　严重异常，完全性关节强直-Ⅳ级。

　　(2)骶髂关节MRI：分辨率高 。

　　MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T2加权压脂像上发现骨髓水肿 是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断 。

　　(3)CT：发现骶髂关节的骨侵蚀改变 ，但是不能显示早期病变，因此非早期患者可以使用。

　　【注意】近期有妊娠准备的年轻患者应避免 使用(放射性)。

　　2.实验室检查：

　　RF(-)，90%患者HLA-B27（+） 。

　　活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(1)诊断——临床标准：

　　①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善 ，休息无改善;

　　②腰椎活动受限 ——额状面和矢状面;

　　③胸廓活动度 ——低于相应年龄、性别正常人。

　　(2)放射学标准：

　　双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

　　符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS;

　　符合3项临床标准;或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。

　　2.鉴别诊断：

　　外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

　　五、治疗 ——目的：缓解症状、减慢病情进展。

　　1.非药物：

　　宣教——成功治疗的关键 。

　　鼓励坚持活动 ，选择恰当的锻练方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。

　　2.药物治疗

　　(1)NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。

　　(2)DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特 ，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效 。

　　(3)肿瘤坏死因子拮抗剂：

　　可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳 。

　　(4)糖皮质激素——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

　　3.手术

　　适用：髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期 患者;

　　人工关节置换术、畸形矫正术。

　　【脊柱关节炎——总论】

　　以脊柱、关节和韧带炎症 为主要特征;

　　包括：强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病关节炎、孤立性急性前葡萄膜炎、未分化脊柱关节炎。

　　【共同特征】

　　①与HLA-B27相关;②家族聚集性;③类风湿因子阴性 ;

　　④骶骼关节炎和脊柱炎;⑤寡关节炎(非对称性);

　　⑥附着点炎 ;⑦关节外表现(如眼、皮肤、泌尿生殖系统)。

　　肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位

　　【临床表现】

　　zui常见——炎性腰背痛 。

　　年龄<40岁、隐袭起病、夜间重、休息后无减轻、但活动后好转 ——具有5个特点中至少4个。

　　【分型】

　　1.中轴型SpA：

　　45岁以下，有炎性腰背痛持续至少3个月;

　　HLA-B27阳性+至少2项其他SpA特征;

　　或者X线/MRI阳性+至少1项其他SpA特征——

　　炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎、跖趾炎、牛皮癣、炎性肠病、对NSAID反应良好、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP增高。

　　2.外周型SpA：

　　仅有外周关节表现 ，即关节炎、附着点炎、指/趾炎+下列至少一项(葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃结、前驱感染、HLA-B27阳性、骶髂关节影像学改变);

　　或+下列至少两项(关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史)。

　　【治疗】——完全不同!

　　外周型——与类风湿关节炎相似：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特;

　　中轴型——上述均无效！首选NSAID ;无效——肿瘤坏死因子拮抗剂(快速控制炎症，越早使用越好)。

　　【实战演习】

　　1.男，25岁，腰背痛2年余。下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，X线片示双侧骶髂关节虫蚀样破坏，脊柱呈“竹节样”改变。首先考虑的诊断是

　　A.强直性脊柱炎

　　B.腰椎结核

　　C.腰椎肿瘤

　　D.化脓性脊柱炎

　　E.腰椎间盘突出症

　　【参考答案】A

　　2.男，30岁，主因右膝关节肿痛2周就诊，腰痛3年，查体，右膝关节肿胀，有压痛，左侧骶髂关节压痛阳性，左侧“4”字征阳性。首先应选择的检查是

　　A.骶髂关节X线片

　　B.血沉

　　C.类风湿因子

　　D.抗“0”

　　E.HLA-B27

　　【参考答案】A

　　3.检查类风湿因子、抗“O”均阴性，血沉30mm/h，HLA-B27(+)，骶髂关节X线片提示：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏，zui可能诊断是

　　A.强直性脊柱炎

　　B.骨关节炎

　　C.风湿性多肌炎

　　D.化脓性关节炎

　　E.类风湿关节炎

　　【参考答案】A

　　男，38岁。右膝关节、右踝关节持续性肿痛2个月。既往腰痛14年，伴晨僵，活动后改善。查体：右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验(+)。实验室检查：血常规：WBC13.2×109/L，Plt383×109/L;ESR78mm/h;RF(—);HLA-B27(+)。

　　4.zui可能的诊断是

　　A.化脓性关节炎

　　B.强直性脊柱炎

　　C.骨关节炎

　　D.类风湿关节炎

　　E.痛风性关节炎

　　【参考答案】B

　　5.首选的治疗药物是

　　A.羟基氯喹

　　B.青霉胺

　　C.硫酸氨基葡萄糖

　　D.秋水仙碱

　　E.柳氮磺吡啶

　　【参考答案】E

　　6.男，41岁。2周前搬重物时出现腰部疼痛，排便时加重，并向左下肢放射，逐渐出现左小腿皮肤感觉减退。查体：腰部活动受限，左侧直腿抬高40°出现左下肢放射性疼痛，腰椎X线片未见异常，zui可能的诊断是

　　A.腰椎间盘突出症

　　B.腰椎肿瘤

　　C.腰椎管狭窄症

　　D.强直性脊柱炎

　　E.腰扭伤

　　【参考答案】A