2017临床执业助理医师泌尿系统考点：第四节

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　　第四节：肾结核（考点）

　　1、肾结核绝大多数起源于肺结核；

　　2、只要是结核就有低热盗汗；

　　3、慢性膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核。

　　一．病理

　　1、病理肾结核 ：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶 。

　　特点 ：有结核感染，无症状 （但在尿中能查到结核杆菌）。

　　2、临床肾结核 ：

　　特点 ：有结核感染，有症状 。

　　3、肾自截 ：

　　特点 ：肾内有结核杆菌，但没有膀胱刺激征 （ 输尿管堵塞或断了，结核杆菌进不到膀胱，膀胱刺激征消失，但是肾里面还有结核杆菌 ）。

　　4.膀胱挛缩 ：

　　膀胱容量 <50ml ，就是膀胱挛缩。

　　二、临床表现：

　　1、 肾结核最典型的临床表现 ： 慢性膀胱刺激征 （尿频、尿急、尿痛半年以上）肾结核出现的临床表现 ： 尿频

　　2、血尿： 终末血尿

　　3、脓尿 ：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。

　　三、诊断

　　1.尿液检查

　　金标准 （ 确诊 ）： 尿找结核杆菌 （ 尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌 ）

　　2.影像学诊断

　　(1)银标准 ： 静脉尿路造影 （IVU） ：肾盏边缘不光滑如 虫蛀状 （特异性表现）

　　(2)铜标准 ：X线检查 ：见到病肾局灶或斑点状钙化影 或全肾广泛钙化 。

　　补充：肺结核的X线表现：

　　原发型：哑铃状 ；

　　血行播散型：粟粒状 ；

　　浸润型：云雾状 ；

　　纤维空洞型：垂柳征 。

　　3.膀胱镜检查

　　可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈 “洞穴”状 ，可见混浊尿液喷出 。

　　注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查 。

　　四、治疗（考点）

　　1.首选抗结核治疗 ：主要用于早期

　　首选的药物是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。

　　2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗 不少于2周 。

　　(1)肾切除术

　　①病灶清除术：肾结核闭合性脓肿；

　　②肾部分切除术：结核病灶局限在病肾一极；

　　③肾切除术：一侧肾广泛破坏，一侧肾正常；

　　④肾造瘘术：一侧肾结核，一侧尿毒症（ 先抗结核，待肾功能恢复，再行肾切除 ）。 ●记忆歌诀 ：

　　闭合脓肿病灶清 ;

　　局限病肾部分切 ;

　　一侧破坏切病肾 ;

　　结核尿毒先造瘘 。

　　（2） 输尿管狭窄手术治疗 ：

　　①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术；

　　② 狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。

　　(3)膀胱扩大术 ：

　　在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待 膀胱结核完全愈合后 ，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人， 方可行肠膀胱扩大术 。

　　(4)尿道狭窄治疗 ：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。

　　补充： 各种疾病导致的血尿的特点：

　　疾病 血尿特点

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