2019临床助理医师女性生殖系统考点：妊娠生理

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　　妊娠生理

　　妊娠概念

　　妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，从成熟卵子受精开始到胎儿及其附属物自母体排出终止，全程约38周(266日)。

　　受精与着床

　　一、受精二、受精卵的发育、输送与着床着床的过程和条件(了解)：

　　受精卵着床需经过定位、黏附和侵入3个阶段。

　　着床必须具备的条件：

　　①透明带消失;

　　②胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;

　　③胚泡和子宫内膜同步发育并相互配合;

　　④孕妇体内有足量的孕酮;

　　⑤子宫出现允许受精卵着床的窗口期。

　　此外，受精后24小时受精卵产生早孕因子，能抑制母体淋巴细胞活性，防止囊胚被母体排斥。

　　受精后子宫内膜的变化——蜕膜变

　　晚期囊胚在宫腔内着床的时间是在受精后

　　A.第2～3天

　　B.第4～5天

　　C.第6～7天

　　D.第8～9天

　　E.第10～11天

　　【答案】C

　　胎儿发育及生理特点

　　一胎儿发育分期

　　胚胎 受精后8周的人胚称胚胎，是其主要器官结构完成分化时期。

　　胎儿 受精后9周起称胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。

　　妊娠时间 通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，以4周(28日)为一个妊娠月，共10个妊娠月。

　　二胎儿生理特点

　　①循环系统 胎儿的营养供给和代谢产物排出，均需经胎盘脐血管由母体完成。

　　﹡脐静脉一条和脐动脉两条。

　　﹡动脉导管生后闭锁为动脉韧带。

　　﹡卵圆孔生后多在生后6个月完全闭锁。

　　﹡胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血，且分配不均匀。

　　进入肝、心、头部及上肢的血液，含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少。

　　脐静脉里流的是动脉血

　　脐动脉里流的是静脉血

　　②血液系统

　　﹡红细胞生成：妊娠32周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多，约为6.0×1012/L。

　　﹡血红蛋白生成：妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，妊娠zui后4～6周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25%。

　　﹡白细胞生成：妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞，妊娠足月时白细胞计数达(15～20)×109/L。

　　③呼吸系统

　　B型超声于妊娠11周可见胎儿胸壁运动，妊娠16周出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，每分钟30～70次。胎儿窘迫时出现大喘息样呼吸运动。

　　④消化系统

　　﹡胃肠道：妊娠11周小肠有蠕动，妊娠16周胃肠道功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质。

　　﹡肝：胎儿肝内缺乏许多酶，不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素;少部分在肝内的结合胆红素，经胆道排入小肠氧化成胆绿素。胆绿素降解产物导致胎粪呈黑绿色。

　　⑤泌尿系统

　　妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能。妊娠14周胎儿膀胱内有尿液。通过胎儿排尿参与羊水循环。

　　⑥内分泌系统

　　胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育，12周可合成甲状腺激素，是zui早发育的内分泌腺。

　　⑦生殖系统及性腺分化发育

　　男性胎儿睾丸于临产前降至阴囊内。

　　胎儿附属物的形成及其功能

　　胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

　　一、胎盘

　　1.胎盘的构成：

　　羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成

　　2.胎盘功能

　　(1)气体交换

　　(2)营养物质供应

　　(3)排出胎儿代谢产物

　　(4)防御功能

　　(6)免疫功能

　　1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）

　　分泌特点：妊娠8～10周血清浓度达zui高峰，持续约10日迅速下降，至妊娠中晚期仅为峰值的10%。持续至分娩，约于产后2周内消失。

　　临床意义：应用β-hCG抗血清测定母体血清β-hCG，zui早能在受精后第7日的孕妇血清和尿中测出。

　　作用：

　　→维持妊娠黄体寿命；

　　→促进雄激素转化为雌激素，刺激孕酮形成；

　　→抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用；

　　→刺激胎儿睾丸分泌睾酮；

　　→与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。

　　2)人胎盘生乳素

　　分泌特点：妊娠5～6周用放射免疫测定法在母血中测出，随妊娠进展和胎盘逐渐增大，其分泌量逐渐增加，至妊娠34～36周达高峰并维持至分娩，产后迅速下降，产后7小时即检测不到。

　　临床意义：妊娠中晚期反映胎盘功能。

　　作用：

　　→HPL有促进蛋白质、糖原合成，促进胎儿生长;

　　→促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备;

　　→抑制母体对胎儿的排斥;

　　→促进胰岛素生成等作用。

　　3)雌激素：

　　分泌特点：早期主要由黄体产生，于妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮为非孕妇女的100倍。

　　临床意义：测定孕妇血或尿中雌三醇水平、E/C比值，可反映胎盘功能。

　　4)孕激素：

　　分泌特点：早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠8～10周后，胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。随妊娠进展，母体血中孕酮值逐渐增高。

　　作用：维持妊娠。与雌激素协同作用，对子宫内膜、子宫肌层、乳腺的变化起重要作用。

　　二、胎膜

　　1.胎膜的构成：胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为平滑绒毛膜，胎膜内层为羊膜。

　　2.胎膜的功能：胎膜在分娩发动有一定作用。

　　三、脐带

　　1.脐带的构成：妊娠足月胎儿的脐带长30～100cm，平均约 55cm，直径0.8～2.O㎝。一静两动。

　　2.脐带的功能：血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。

　　四、羊水

　　1.羊水的来源 妊娠早期羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。

　　2.羊水的吸收 50%由胎膜完成，胎儿吞咽羊水，每24小时约500～700ml。另外，脐带、胎儿角化前皮肤也有吸收少量羊水的功能。

　　3.羊水量 妊娠8周5～10ml，妊娠10周约30ml，妊娠20周约400ml，妊娠38周约1000ml，妊娠40周约800ml。

　　4.羊水的功能：

　　(1)保护胎儿：压力均匀分布，避免胎儿局部受压、保持羊膜腔内恒温。

　　(2)保护母体：减少胎动的不适感;临产后前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道;破膜后羊水滑润和冲洗阴道减少感染。

　　正常妊娠38周时的羊水量约为

　　A.500ml

　　B.800ml

　　C.1000ml

　　D.1200ml

　　E.1500ml

　　【答案】C

　　在妊娠期间，人绒毛膜促性腺激素(hCG)分泌量达高峰的时期是

　　A.妊娠5～7周

　　B.妊娠8～10周

　　C.妊娠11～13周

　　D.妊娠14～16周

　　E.妊娠17～19周

　　【答案】B

　　孕妇尿中与胎儿胎盘功能关系密切的激素

　　A.雌酮

　　B.孕酮

　　C.睾酮

　　D.雌二醇

　　E.雌三醇

　　【答案】E

　　妊娠期母体变化

　　(一)生殖系统的变化

　　1.子宫——逐渐增大变软，12周末可于耻骨联合上缘摸到增大的子宫。妊娠晚期呈轻度右旋位。

　　子宫峡部——非孕时长约1cm，临产后伸展至7～10cm，成为软产道一部分，此时称子宫下段。

　　宫颈——妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，致使肥大、变软、呈紫蓝色。

　　宫颈黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。接近临产时，宫颈管变短并扩张。

　　Braxton Hicks收缩——自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，腹部检查时可以触知，孕妇有时也能感觉到。特点为宫缩稀发、不规律和不对称，无疼痛感觉。

　　2.卵巢 略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续。黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。

　　3.输卵管

　　4.阴道 黏膜变软，水肿充血呈紫蓝色;皱襞增多，伸展性增加;阴道脱落细胞及分泌物增多呈白色糊状;阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道pH值降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。

　　5.外阴

　　(二)乳房

　　增大着色、蒙氏结节、初乳

　　机制：

　　雌激素刺激乳腺腺管发育;

　　孕激素刺激乳腺腺泡发育;

　　还需垂体催乳激素、人胎盘生乳素、胰岛素、皮质醇、甲状腺素等的参与。

　　关于妊娠期母体乳房的变化，正确的是

　　A.妊娠晚期开始乳汁分泌

　　B.大量雌激素刺激乳腺腺泡发育

　　C.大量孕激素刺激乳腺腺管发育

　　D.初乳为白色浓稠液体

　　E.乳头增大变黑、乳晕颜色加深

　　【答案】E

　　(三)循环系统的变化

　　1.心脏 妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位。心脏容量至妊娠末期约增加10%， 心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次。可闻及收缩期柔和吹风样杂音。

　　2.心排出量 心排出量自妊娠10周逐渐增加 ，至妊娠32～34周达高峰 。临产后在第二产程心排出量显着增加。

　　3.血压 在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。

　　4.静脉压 妊娠对上肢静脉压无影响。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。

　　(四)血液系统的变化

　　1.血容量 循环血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩。

　　血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。

　　2.血液成分

　　(1)红细胞

　　妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。血细胞比容降至0.31～0.34。

　　容易缺铁，应在妊娠中晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值明显降低。

　　(2)白细胞：从妊娠7～8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。

　　(3)凝血因子;妊娠期血液处于高凝状态。

　　纤维蛋白原增至4.5g/L;纤溶活性降低;血沉加快。

　　(4)血浆蛋白：妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。

　　(五)呼吸系统的变化

　　妊娠期间膈肌上升4cm，肺活量无明显变化，潮气量增加39%，每分钟通气量增加40%，以适应孕妇因耗氧量的增加而对氧的需求。

　　(六)泌尿系统的变化

　　肾脏负担加重。肾血浆流量比非孕时增加35%，肾小球滤过率增加50%。由于肾小管对葡萄糖再吸收能力未相应增加，孕妇饭后可能出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。

　　受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。自妊娠中期，肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋子宫压迫，致使输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性右侧肾盂肾炎。

　　(七)消化系统的变化

　　大量雌激素影响，齿龈易肥厚、出血。胃肠道受孕激素影响，易腹胀、“烧心”、便秘等，胆囊排空时间延长，易并发胆囊炎。

　　(八)内分泌变化

　　腺垂体增大1～2倍;甲状腺略增大，但并无甲亢的表现。

　　(九)新陈代谢的变化

　　1.基础代谢率 早期稍下降，中期后逐渐增高，晚期可增高15%～20%。

　　2.体重 早期无明显变化，妊娠13周后逐渐增加，孕前体质指数正常的妇女，妊娠足月时体重平均增加12.5kg。