2017临床执业医师呼吸系统：肺血栓栓塞症

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　　　　肺血栓栓塞症

　　　　一、概念

　　　　1、(PTE)：是指由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临表以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征，是属于肺栓塞中的一种常见类型。

　　　　2、引起PTE的血栓主要来自下肢深静脉血栓(DVT)。

　　　　3、肺梗死(PI)：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。

　　　　二、危险因素

　　　　1.原发危险因素(诱因)：下肢深静脉血栓(DVT)形成。

　　　　下肢深静脉血栓(DVT)的临表：静脉血瘀滞，由于术后长期卧床。遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现;

　　　　2.继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病生改变(骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等)。

　　　　三、临床表现

　　　　1、PTE的症状和体征：肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血);不明原因的呼困及气促，尤以活动后明显;晕厥，可为唯一或首发症状;心率增快，血压下降甚至休克等。

　　　　2、DVT的症状和体征：主要表现为患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。

　　　　四、诊断

　　　　1、疑诊

　　　　1)血浆D-二聚体(D-dimer)：敏感性高特异性差(AMI也可有D-二聚体)

　　　　2)动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大;部分患者结果可正常。

　　　　2、确诊 肺动脉造影(金标准);> 放射性核素扫描(银标准);

　　　　五、治疗

　　　　(1)溶栓：一般定为14天内，主要并发症为出血(颅内出血)。

　　　　(2)抗凝治疗：华法林常用方法是在肝素开始应用后的第1-3天加用口服华法林，初始剂量为3~5mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用因此与肝素至少重叠应用4~5天。

　　　　注意：

　　　　1个或2个临表+实验室检查(ECG: V1-V4导链T波倒置)=肺血栓栓塞症。

　　　　1个或2个临表+下肢深静脉血栓(下肢的肿胀，增粗，色素沉着)-------肺血栓栓塞症。

　　　　肺血栓栓塞的栓子来自下肢深静脉。

　　　　在三联症中，呼吸困难=呼吸急促。

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